Endereço para correspondência:

Endereço para correspondência: Sarah Laxhmi Chellappa. Avenida Campos Sales, 414, ap. 700, Petrópolis – 59012-300 – Natal, RN. Fone: (84) 3201-1545. E-mail: sarahlc@ig.com.br

Introdução: Diversos estudos sugerem uma estreita relação entre pesadelos e o transtorno depressivo. O objetivo deste estudo foi detectar a prevalência de pesadelos em pacientes com transtorno depressivo e observar sua relação com idade, sexo, tempo de doença, gravidade do quadro depressivo e ideação suicida. Métodos: Sessenta pacientes foram entrevistados e avaliados por meio da escala de depressão de Beck (EDB) e da escala de ideação suicida de Beck (EIS). Os pesadelos foram avaliados segundo os critérios da DSM-IV para transtorno de pesadelos. A análise dos dados foi realizada mediante a análise descritiva e o teste-t de Student, com nível de significância de 5%. Resultados: Nesta amostra, houve prevalência de 60% de pesadelos nos pacientes, com predominância entre mulheres. Os pacientes deprimidos com pesadelos apresentaram significativamente (p < 0,05) maior tempo de doença depressiva, média de pontuações mais elevadas nas duas escalas e nos itens sobre sensação de fracasso, alterações de sono e ideação suicida da EDB. Discussão: Na amostra de pacientes deprimidos estudada, a presença de pesadelos foi relacionada com a gravidade do quadro depressivo e a presença de ideação suicida clinicamente marcante. Assim, os pesadelos devem ser considerados na avaliação de pacientes com transtorno depressivo.

Palavras-chave: Pesadelos, distúrbios do sono, transtornos depressivos, ideação suicida.

Introduction: Several studies have suggested a strong association between nightmares and depressive disorder. The aim of this study was to detect the prevalence of nightmares among patients with depressive disorders and to observe its relationship with age, sex, duration of disease, severity of depression and suicidal ideation. Methods: Sixty patients were interviewed and assessed by means of the Beck Depression Inventory (BDI) and the Beck Scale for Suicidal Ideation (SSI). Nightmares were assessed according to the DSM-IV criteria for Nightmare Disorder. Data analyses were performed by Descriptive analyses and Students t-test with statistical significance at p<0.05. Results: Prevalence of 60% of nightmares was encountered among patients, with predominance among women. Depressed patients with nightmares had significantly (p < 0.05) longer duration of depressive disease, higher mean scores in both scales and in the items related to failure, sleep disturbances and suicidal ideation of the BDI. Discussion: In the study sample, nightmares were associated with the severity of depression and clinically significant suicidal ideation. Thus, nightmares should be considered in the evaluation of patients with depressive disorder.

Key-words: Nightmares, sleep disorders, depressive disorders, suicidal ideation.

Pesadelos são descritos como sonhos assustadores, com orientação e alerta imediatos ao despertar, envolvimento de ameaça à sobrevivência ou à segurança, e resultando no despertar abrupto durante o sono (DSM-IV, 1994). A ocorrência dos pesadelos é observada notadamente no sono REM (rapid eye movement), com a apresentação de sonhos vívidos, visualmente marcantes (Schredl et al., 2003), e a lembrança dos eventos ocorridos nos sonhos. Em indivíduos que apresentam maior freqüência de pesadelos, há estresse psicológico e com impactos social, ocupacional e clínico (Blagrove et al., 2004).

As estimativas de pesadelos na população geral são em torno de 2% a 4% (Nielsen e Zadra, 2005). Todavia, em pacientes com transtorno depressivo, a prevalência de pesadelos apresenta variações ao redor de 10% a 15% (Spoormaker et al., 2005).

Diversos estudos sugerem que há estreita relação entre a freqüência de pesadelos e o transtorno depres­sivo, notadamente na depressão grave, com remissão dos pesadelos após intervenção farmacológica (Ohayon et al., 1996; Hublin et al., 1999). Paralelamente, foi observada associação significativa de pesadelos freqüentes em pacientes com depressão grave e ideação suicida (De Man e Labreche-Gauthier, 2002). Nestes pacientes, os pesadelos são marcantes e com alto estresse psicológico e social quanto mais aparente é a ideação suicida (Agargun et al., 1997). Tal relação sugere a importância de uma melhor avaliação dos pesadelos em pacientes com diagnóstico de transtorno depressivo, principalmente quando há risco de suicídio (Tankensen et al., 2001). Todavia, existem poucos estudos sobre a manifestação de pesadelos em pacientes com transtorno depressivo.

O objetivo desta pesquisa foi detectar a prevalência de pesadelos em pacientes com transtorno depressivo e identificar possíveis diferenças nos pacientes que apresentavam ou não pesadelos quanto à idade, ao sexo, ao tempo de doença, à gravidade do quadro depressivo e à ideação suicida.

Casuística

O estudo foi observacional, quantitativo de tipo transversal, com uma amostra não-aleatória de 60 pacientes (22 homens e 38 mulheres) do Ambulatório de Psiquiatria do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, durante o período de abril a julho de 2005. A seleção dos pacientes nessa pesquisa foi realizada conforme os seguintes critérios de inclusão: idade entre 18 e 65 anos; pacientes com diagnóstico de transtorno depressivo dado por entrevista clínica com aplicação dos critérios da DSM-IV (1994), realizado pelos cinco psiquiatras responsáveis pelo acompanhamento dos pacientes no referido ambulatório. Todos os pacientes consecutivamente admitidos com transtorno depressivo que preenchessem os critérios de inclusão do estudo foram entrevistados. Pacientes com esquizofrenia, retardo mental, terrores noturnos, abuso de substâncias ilícitas e de álcool, estresse pós-traumático e síndrome do pânico não foram incluídos na pesquisa. As entrevistas foram realizadas pela primeira autora desta pesquisa, devidamente capacitada e treinada na aplicação da metodologia. Neste estudo, os pacientes responderam às escalas de auto-avaliação utilizadas com a ajuda de um profissional (um dos pesquisadores do estudo), que explicou detalhadamente como responder às duas escalas utilizadas.

A pesquisa foi iniciada após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), processo no 111/2004. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido após informação detalhada sobre os propósitos da pesquisa.

Instrumentos

Os pesadelos foram avaliados segundo os critérios da DSM-IV (1994) para transtorno de pesadelos, definidos da seguinte forma: despertar durante o sono, com recordação detalhada de sonhos assustadores, cujo conteúdo envolve ameaça à sobrevivência, à segurança ou ao bem-estar (critério A); depois do despertar do pesadelo deve haver alerta e orientação imediatas (critério B); pesadelos cujo impacto é estresse psicológico, com possíveis repercussões nas atividades sociais e ocupacionais (critério C); os pesadelos não ocorreram em virtude de outro distúrbio mental nem foram desencadeados pelos efeitos fisiológicos de substâncias ilícitas e de álcool (critério D). Paralelamente, como critério de classificação de pesadelos nos pacientes, uma freqüência mínima de pesadelos duas vezes por semana foi incluída.
A escala de depressão de Beck é uma escala de auto-avaliação amplamente utilizada que permite acessar a intensidade do transtorno depressivo (Beck et al., 1961; Calil e Pires, 1998; Trentini et al., 2005). O questionário consiste de 21 itens, incluindo atitude, sintomas depressivos e ideação suicida, cuja intensidade é indicada por uma pontuação que varia de 0 a 3, em que uma pontuação acima de 30 denota depressão grave. Neste estudo, foi utilizada a escala de depressão de Beck validada em português no Brasil (Gorenstein e Andrade, 1996). Foram avaliados também os componentes dessa escala relacionados a sensação de tristeza (item 1), fracasso (item 3), ideação suicida (item 9) e alterações no sono (item 16). Tais itens foram selecionados em concordância com estudos prévios que relataram a associação especifica deles com pesadelos (Chivers e Blagrove, 1999).

A escala de ideação suicida de Beck é uma escala de auto-avaliação usada para detectar e avaliar a intensidade da ideação suicida nos pacientes (Beck et al., 1979), sendo utilizada a versão validada em português no Brasil (Cunha e Werlang, 1996; Cunha, 2001). Esse questionário apresenta 19 itens, cuja pontuação por item é de 0 a 2, que avaliam três dimensões da ideação suicida: ativa, passiva e tentativa prévia de suicídio (Sokero et al., 2003). Caso a pontuação seja equivalente a 6 ou mais, a ideação suicida é considerada clinicamente significante.

Análise estatística

Para a analise estatística dos dados, foram utilizados a análise descritiva (média e desvio-padrão) e o teste t de Student para comparações entre médias, com nível de significância de 5%. As análises foram realizadas utilizando o software Statistica (version 6.0 para Microsoft Windows).

Sessenta pacientes foram entrevistados (38 mulheres e 22 homens), dos quais 36 pacientes apresentaram pesadelos (60%, sendo 24 mulheres e 12 homens) e 24 não apresentaram pesadelos (40%, sendo 14 mulheres e 10 homens). A média de idade dos pacientes foi de 39,80±12,24 anos. Em relação ao nível educacional, 48 (80%) tinham ensino fundamental, 10 (16,7%) ensino médio e 2 (3,3%) ensino universitário.

Houve influência significativa da idade entre os indivíduos com e sem pesadelos (p = 0,007), com média de idade superior nos pacientes que referiram pesadelos. O tempo de doença do transtorno depressivo apresentado pelos entrevistados mostrou diferenças significativas (p = 0,04), com tempo de duração da doença maior em pacientes com pesadelos (Tabela 1).



A comparação entre os pacientes que apresentavam ou não pesadelos, quanto às pontuações obtidas na escala de depressão de Beck e na escala de ideação suicida, evidenciou diferenças bastante significativas (p < 0,001). As médias obtidas através das pontuações de ambas as escalas utilizadas foram marcadamente elevadas em pacientes com pesadelos, enquanto os pacientes sem pesadelos apresentaram médias consideravelmente baixas (Tabela 1).

Em relação à avaliação específica dos componentes da escala de depressão de Beck, foram observadas diferenças significativas em pacientes com e sem apresentação de pesadelos quanto a sensação de fracasso (p < 0,001), ideação suicida (p < 0,001) e alterações no sono (p < 0,001). As médias obtidas na pontuação desses componentes foram elevadas entre os pacientes que apresentavam pesadelos, enquanto em pacientes sem pesadelos as médias foram relativamente baixas (Tabela 2).



Quanto ao item correspondente à sensação de tristeza, não foram observadas diferenças significativas entre os pacientes (p = 0,56). As médias obtidas nesse componente foram altas nos pacientes com manifestação ou não de pesadelos.

Em relação ao sexo, de 36 pacientes que manifestavam pesadelos, 67% eram mulheres e 33% homens. Por sua vez, entre os 24 pacientes que não apresentavam pesadelos, 58% eram mulheres e 42% homens.

A comparação entre mulheres que apresentavam ou não pesadelos, quanto aos escores da escala de depressão de Beck e da escala de ideação suicida, evidenciou diferenças significativas (p < 0,001). A comparação entre os homens que apresentavam ou não pesadelos também demonstrou diferenças bastante significativas (p < 0,001). Nessa amostra, as mulheres com e sem pesadelos apresentaram as médias mais altas em ambas as escalas utilizadas, e as pacientes com pesadelos tiveram as médias mais elevadas em relação aos demais pacientes (Tabela 3).



Em relação ao uso de medicações, 23 (38%) pacientes referiram fazer uso de antidepressivos e/ou hipnóticos indutores do sono. Desses pacientes, 8 (13,4%) relataram uso de benzodiazepínicos, 3 (5%) de amitriptilina, 3 (5%) de nortriptilina, 3 (5%) de sertralina, 2 (3%) de fluoxetina e 4 (6,6%) desconheciam qual a medicação utilizada.

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