| Os termos “mania”
e “melancolia” remontam a vários séculos
antes de Cristo e, ainda hoje, correspondem aproximadamente a seus
conceitos originais (Angst, 1986 e Marneros, 2001). Embora mais abrangentes
e imprecisos, em seus aspectos principais, lembram muito as descrições
do que hoje se chama doença
bipolar (Marneros, 1999).
Entre os antigos, foi Araeteus da Capadócia, que viveu em Alexandria
no século I depois de Cristo, quem escreveu os principais textos
que chegaram aos dias atuais, referentes à unidade da doença
maníacodepressiva (Akiskal, 1996).
Araeteus é, segundo Angst, 1986 e Marneros (2001), o mais proeminente
representante dos chamados “Ecléticos”, assim chamados
porque acolhiam, em sua prática, condutas e conceitos de diferentes
escolas. Araeteus celebrizou-se pela acurácia de suas descrições,
principalmente da mania e da melancolia. Araeteus foi o primeiro autor
a explicitamente estabelecer um vínculo entre a mania e a melancolia,
concebendo-as como aspectos diferentes da mesma doença. No
capítulo V de seu livro Sobre a Etiologia e Sintomatologia
das Doenças Crônicas (citado por Angst, 1986 e Marneros,
2001) Araeteus escreveu: “(...) Penso que a melancolia é
o início e, como tal, parte da mania(...) O desenvolvimento
da mania é o resultado da piora da melancolia, em vez de se
constituir na mudança para uma doença diferente”.
Mais explicitamente, escreveu: “(...) Na maioria dos melancólicos
a tristeza se torna melhor depois de variados períodos de tempo,
e se converte em alegria; os pacientes então desenvolvem o
que se chama de mania”.
Cumpre notar que Araeteus (ainda de acordo com Angst, 1986 e Marneros,
2001) diferenciou entre a melancolia (doença de causas biológicas)
e os estados depressivos conseqüentes de influências ambientais
(a atual depressão reativa).
Na metade do século XIX, na França, Falret e Baillarger
(independentemente) descreveram formas alternantes de mania e depressão,
chamadas, pelo primeiro, de folie circulaire e, pelo segundo, de folie
à double forme (Sedler, 1983). Depois de um breve texto publicado
em 1851 (De la folie circulaire), Falret escreveu, em 1854, o trabalho:
“Mémoire sur la folie circulaire, forme de maladie mentale
caracterisée par la reproduction sucessive et régulière
de l´état maniaque, de l´état mélancholique,
et d´un intervale lucide plus ou moins prolongué”
(Bulletin de l´Académie de Médecine 19: 384-415,
1854). Este trabalho foi traduzido para o inglês, com comentários,
por Sedler (1983) no American Journal of Psychiatry, tornando-se assim
de fácil acesso para o leitor atual. Baillarger leu seu trabalho
sobre a folie à double forme perante a Académie de Médicine
em 1854, três anos depois da comunicação inicial
de Falret, mas antes que este publicasse, em 1854, seu trabalho mais
extenso, citado acima. Para Berrios (1996), a questão da prioridade
não parece tão importante, uma vez que vários
outros autores, na França, estavam trabalhando sobre o mesmo
tema, como, por exemplo, Billod (folie à double phase) e Legrand
du Saulle (folie alterne).
Na verdade, o conceito de Falret (Sedler, 1983) difere do de Baillarger,
pois leva em conta os “intervalos lúcidos” entre
as fases. Assim, mesmo fases de mania e depressão separadas
por longos períodos de tempo ainda integrariam o conceito de
folie circulaire; ao contrário, Baillarger não leva
em conta os intervalos, mas apenas as fases que se sucedem imediatamente
(Angst, 1986 e Marneros, 2001).
Os conceitos franceses de folie circulaire e folie à double
forme rapidamente alcançaram os outros países da Europa,
incluindo a Alemanha e outros países de língua alemã.
Kahlbaum (apud Angst, 1986 e Marneros, 2001) deu suporte a Falret,
em contraposição a Baillarger, lembrando também
que as idéias de Griesinger, publicadas em 1845, influenciaram
Falret (Griesinger havia escrito que a mudança da melancolia
para a mania era “usual”).
Ao fim do século XIX, no entanto, e apesar das contribuições
de Falret, Baillarger e Kahlbaum, entre outros, a maioria dos clínicos
continuava a considerar a mania e a melancolia como entidades distintas,
crônicas, e com curso deteriorante (Goodwin e Jamison, 1990).
Foi, sem dúvida, Kraepelin que, ao separar as psicoses em dois
grandes grupos (a demência precoce e a insanidade maníaco-depressiva),
consolidou a importância dos conceitos discutidos acima. É
desnecessário dizer que as modernas classificações
(DSMs, CID-10 e outras), em linhas gerais, baseiam-se ainda nos conceitos
de Kraepelin, que enfatizou em sua nosologia a importância tanto
do quadro clínico como do curso longitudinal das doenças.
Até o fim da década de 1890, Kraepelin tendia a dividir
a enfermidade maníaco-depressiva em numerosos e complexos subtipos.
Na sexta edição de seu Tratado (1899) Kraepelin adotou
o ponto de vista unitário, considerando que a enfermidade maníacodepressiva
abrangia os estados depressivos, a mania simples e os quadros circulares
(Salvatore, Baldessarini, Centorrino et al., 2002).
Por volta de 1913, na oitava edição de seu Tratado (ver
tradução para o inglês, Kraepelin, 1919), Kraepelin
incluiu praticamente todas as formas de melancolia (com a exceção
de umas poucas formas da melancolia involutiva) e de mania em seu
conceito de “insanidade maníaco-depressiva”.
Kraepelin (1919) colocou especial ênfase nas características
da doença que mais claramente a diferenciavam da demência
precoce: o curso periódico ou episódico, o prognóstico
mais benigno e a história familiar de quadros homólogos
(maníaco-depressivos).
Em um período relativamente curto de tempo, os pontos de vista
de Kraepelin alcançaram grande aceitação, contribuindo
para uma relativa unificação conceitual da psiquiatria
européia (Goodwin e Jamison, 1990).
As concepções de Kraepelin, trazendo para a psiquiatria
um modelo médico firmemente enraizado em observações
clínicas (quanto à sintomatologia e evolução
ao longo do tempo), foram de extremo valor e continuam férteis
até hoje. Atendo-se ao modelo médico de doença,
Kraepelin não excluiu de suas concepções os fatores
psíquicos e sociais; antes os valorizou como poucos o haviam
feito anteriormente. Incluindo no conceito de enfermidade maníaco-depressiva
“as formas leves da doença, que chegam aos limites dos
temperamentos”, Kraepelin lançou a semente do que, nos
últimos anos, vem sendo chamado de “espectro bipolar”
(Goodwin e Jamison, 1990).
Uma das importantes contribuições de Kraepelin (1919)
e de seu discípulo Weigandt (1899) foi o conceito de “estados
mistos maníaco depressivos”. De fato, a pedra angular
para a formulação do conceito unitário de Kraepelin
a respeito da enfermidade maníacodepressiva foi o reconhecimento
da existência dos estados mistos (Kraepelin, 1919).
Os estados mistos, na verdade, já haviam sido mencionados por
outros autores, porém sem a importância que lhes foi
dada por Kraepelin e Weigandt. Wilhelm Griesinger escreveu que, durante
a transição de um estado para outro, “um conglomerado
de sintomas maníacos e depressivos pode ocorrer” (citado
de acordo com Marneros, 2001). Wernicke (1996), no seu Tratado de
Psiquiatria (1894; tradução para o espanhol, de Outes
e Tabasso, de 1996), dedicou o 36o capítulo às “psicoses
compostas”. Neste capítulo incluiu a descrição
clínica da “melancolia agitada” na qual haveria
intensa ansiedade, pressão para falar e fuga de idéias.
A “melancolia agitada”, nesta concepção,
combinaria elementos da série depressiva e da série
maníaca.
Foi, sem dúvida, Kraepelin e seu discípulo Weigandt
que melhor sistematizaram o estudo dos estados mistos. Wilhelm Weigandt
nasceu em Wiesbaden, Alemanha, em 1870. Trabalhou com Kraepelin, em
Heidelberg, e formulou seu trabalho sobre os estados mistos no final
da década de 1890. Weigandt morreu em 1939, aos 60 anos, exercendo
o cargo de professor da Clínica Psiquiátrica da Universidade
de Hamburgo. De acordo com Salvatore, Baldessarini, Centorrino et
al. (2002), o trabalho de Weigandt teria influenciado Kraepelin na
formulação do seu conceito unitário da enfermidade
maníaco-depressiva. O assunto é controverso, pois Weigandt
era discípulo de Kraepelin, e é provável que
ambos tenham trabalhado juntos na elaboração desses
conceitos. De qualquer forma, Kraepelin faz menção a
Weigandt, em uma nota de rodapé, em seu capítulo sobre
os estados mistos (Kraepelin, 1919). Marneros (2001) reconhece a dificuldade
de se estabelecerem critérios de prioridade a respeito dos
estados mistos, uma vez que Weigandt e Kraepelin trabalhavam juntos,
mas afirma que, além de qualquer dúvida, o refinamento
definitivo do conceito coube a Kraepelin.
A monografia de Weigandt foi traduzida para o italiano por Salvatore
(manuscrito não publicado, 2002) e logo para o inglês
(Salvatore et al., 2002).
Weigandt remonta à tradição platônico-aristotélica
ao dividir a atividade psíquica nos domínios do afeto,
do pensamento e da atividade (motora). A mesma divisão iremos
encontrar no manual de Kraepelin: emoção, volição
e intelecto.
Nos estados “puros”, maníacos ou depressivos, os
três domínios encontram-se alterados na mesma direção.
Na mania típica, por exemplo, há fuga de idéias,
exaltação do humor e aumento da atividade motora. Na
depressão “pura” há inibição
do pensamento, lentificação psicomotora e humor triste.
Nos estados mistos, ao contrário, há alterações
em diferentes direções, considerando as áreas
do afeto, da atividade e do pensamento.
O psiquiatra alemão classifica os estados mistos conforme a
tabela 1.
Weigandt estudou principalmente três formas de estados mistos,
para ele os que tinham maior importância clínica: a depressão
agitada, a mania improdutiva e o estupor maníaco. Segundo Koukopoulos
e Koukopoulos (1999), Weigandt foi o primeiro a empregar o termo “depressão
agitada”, dando-lhe precisa descrição clínica.
É importante mencionar que Weigandt não apenas considerava
os estados mistos como formas de transição (da mania
para a depressão ou vice-versa), mas também como estados
que poderiam começar e terminar com características
mistas, sendo, às vezes, de prolongada duração:
“Há estados mistos que não duram apenas horas
ou dias, mas semanas, meses, ou mesmo anos, e são precedidos
por mania típica ou depressão. Outros (pacientes) mostram
características mistas durante todo o episódio (...)
Alguns pacientes têm apenas estados mistos durante todo o curso
da doença” (essas citações baseiam-se na
tradução, para o inglês, de Salvatore et al.,
2002).
De acordo com Weigandt, menos de 30% dos pacientes (estudados em Heidelberg)
não teriam nenhuma característica mista, o que se alinha
em conformidade com algumas estatísticas de autores contemporâneos
(segundo Goodwin e Jamison, 1990).
É interessante notar que duas observações de
Weigandt e Kraepelin foram posteriormente confirmadas por autores
contemporâneos: a maior ocorrência no sexo feminino e
a alta prevalência entre os portadores de distúrbio bipolar
(os trabalhos que usam definições mais amplas, por exemplo,
que as do DSM IV, chegam a indicar que esses quadros afetam cerca
de 60% dos pacientes).
Na oitava edição de seu Tratado, Kraepelin (ver a tradução
inglesa de 1919) classificou os estados mistos, de forma muito semelhante
à adotada por Weigandt (Tabela 2).
Entre os contemporâneos de Kraepelin, o conceito de estados
mistos foi bem acolhido. Bleuler (1924), no seu Tratado de Psiquiatria,
descreve (trazendo uma foto da paciente) um caso de estado misto,
caracterizado por: “(...) inibição psicomotora,
com euforia (inconstante); o impulso à atividade levou a paciente
a enfeitar sua cabeça com flores e colares”.
Nem todos aceitaram o conceito de estados mistos, a partir mesmo das
premissas de sua formulação. Pareceu a Jaspers inaceitável
a tentativa de “quebrar” a enfermidade maníaco-depressiva
nas esferas afetiva, intelectual e da atividade. Afirmou Jaspers:
“O procedimento é ambíguo, uma vez que conexões
dotadas de significado são abordadas como componentes objetivos
da vida psíquica, capazes de serem separados e mecanicamente
combinados” (Jaspers, 1959, 1997).
Kurt Schneider (1959, 1993) foi ainda mais enfático: “Nós
não mais acreditamos nos estados mistos. (...) O que pode dar
a aparência de estados mistos consiste na mudança de
um estado para outro, de tal forma que podemos chamá-los simplesmente
de ciclotimia” (ciclotimia era o termo empregado por Schneider
para a doença maníaco-depressiva como um todo).
Por outro lado, Leonhard (1979), discípulo de Kleist, não
só aceitava, mas enfatizava a importância das características
“mistas” nas formas bipolares da doença. Segundo
Leonhard (1979), as formas bipolares seriam polimorfas, enquanto as
monopolares seriam formas “puras”. As formas bipolares
exibiriam, quase sempre, mesclas de sintomas (“[...] O rápido
curso de todas essas variações não pode ser avaliado
como a expressão de fases distintas, mas mostra sim o potencial
da doença em exibir características do pólo oposto.”).
Mesmo nas formas ditas “puras” (monopolares, na nomenclatura
de Leonhard), é interessante notar que, já a partir
dos nomes por ele escolhidos, infere-se a existência (explicitamente
negada) de características mistas. Assim, por exemplo, na sua
classificação das “euforias puras”, Leonhard
usa os termos: “1) euforia improdutiva; 2) euforia hipocondríaca;
3) euforia entusiástica; 4) euforia confabulatória e
5) euforia nãoparticipativa”. O que seria “euforia
hipocondríaca, senão uma forma de estado misto?”.
Assim Leonhard refere-se às “euforias hipocondríacas”:
“(...) Os pacientes queixam-se de maneira vívida a respeito
de seus problemas e parecem sofrer, mas sua expressão facial
é de humor eufórico. (...) As queixas assumem caráter
querelante, mas o humor eufórico permanece presente”.
Com a revitalização da importância do diagnóstico
nos Estados Unidos, a partir da década de 1970, ressurgiu o
interesse pelo estudo da obra de Kraepelin e, com isso, o interesse
pelos estados mistos.
Muitos trabalhos começaram a ser publicados sobre o assunto,
embora os critérios variassem de autor para autor. Em seu conhecido
livro sobre a doença maníaco-depressiva, Goodwin e Jamison
(1990) trazem uma tabela com as taxas de estados mistos, segundo diferentes
autores. Nota-se a discrepância entre as taxas, reproduzidas
abaixo, segundo tabela 3 modificada em sua forma.
Certamente as diferenças entre os autores devemse aos diferentes
critérios utilizados para a definição dos estados
mistos.
O DSM- IV (Manual para Diagnóstico e Estatística da
Associação Psiquiátrica Americana, quarta revisão)
traz critérios excessivamente rígidos e estritos para
a definição dos estados mistos. De acordo com o DSM-IV:
“Um episódio misto caracteriza-se por um período
de tempo (no mínimo, uma semana) durante o qual são
satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco
quanto para Episódio Depressivo Maior, durante quase todos
os dias. O indivíduo apresenta uma rápida alternância
do humor (tristeza, irritabilidade, euforia) acompanhada dos sintomas
de um Episódio Maníaco e de um Episódio Depressivo
Maior. A apresentação sintomática freqüentemente
envolve agitação, insônia, desregulação
do apetite, aspectos psicóticos e comportamento suicida. A
perturbação deve ser suficientemente grave para causar
prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou
exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença
de sintomas psicóticos”. O preenchimento “pleno”
de critérios para Episódio Depressivo Maior, concomitantemente
ao preenchimento completo de critérios para Episódio
Maníaco, por uma semana, para muitos autores, simplesmente
“não existe”. Seria, dessa forma, impossível
fazer o diagnóstico de episódio misto, pelas regras
do DSM IV. Não seria demais lembrar que essa definição
não encontra respaldo nos criadores do conceito (Kraepelin
e Weigandt), para quem os episódios mistos teriam uma mescla
de sintomas de pólos opostos (nunca todos ao mesmo tempo).
Mais ainda, segundo o DSM IV há uma confusão entre episódio
misto e ciclos ultrarápidos, como se depreende do emprego das
palavras “rápida alternância”. Os ciclos
rápidos e ultra-rápidos são diferentes dos episódios
mistos.
McElroy et al. (1992) propõem definição mais
ampla para o que chamam de “mania disfórica” ou
“hipomania disfórica”: episódio maníaco
ou hipomaníaco completo associado à presença
simultânea de três ou mais sintomas depressivos. Em que
pesem as críticas ao uso do termo “mania disfórica”
em detrimento de outras formas de estados mistos (por que enfatizar
a síndrome maníaca ou hipomaníaca completa e
deixar de lado, por exemplo, as depressões agitadas?), trata-se
de uma definição mais abrangente, que faz maior justiça
à realidade clínica.
Perugi et al. (2001), de Pisa (Itália), fez importante contribuição
ao estudo dos estados mistos, trabalhando em conjunto com o grupo
de San Diego (Akiskal e outros), ao formular os critérios diagnósticos
de Pisa- San Diego para os estados mistos.
De acordo com Perugi et al. (2001), são os seguintes os critérios
para a caracterização dos estados mistos:
(A)Um estado de instabilidade emocional e/ou perplexidade, mantido
por pelo menos duas semanas, no qual sintomas depressivos e maníacos
encontramse simultaneamente presentes, de forma flutuante. Devem estar
presentes manifestações extremas opostas em no mínimo
duas das seguintes cinco áreas: (1) humor (ansioso-triste versus
eufórico-irritável); (2) curso do pensamento (lentificado
versus acelerado); (3) conteúdo do pensamento (depressivo versus
expansivo); (4) distúrbios perceptivos (depressivos versus
expansivos); e (5) motilidade (retardo versus aceleração).
(B)No mínimo dois dos seguintes: (1) humor lábil ou
hipersintônico; (2) baixo limiar para raiva ou hostilidade,
especialmente descontrole dos impulsos; (3) alterações
significativas dos impulsos sexuais, a partir do funcionamento habitual;
(4) alterações acentuadas do sono; (5) variações
circadianas de no mínimo um dos itens listados em (A).
(C)Relações interpessoais e respostas afetivas adequadas
nos períodos entre as fases e na vida prémórbida.
Os estados mistos assim definidos podem ainda ser classificados como
“psicóticos” e “não-psicóticos”
(podendo ser ainda congruentes ou não com o humor); quanto
à duração (crônicos, ou seja, com duração
de no mínimo dois anos; ou agudos) e quanto à ciclagem
(ciclos rápidos incluem quatro ou mais episódios ao
ano).
A inclusão do sintoma “perplexidade” é interessante,
justamente porque quase nunca é citado pelos autores americanos;
lembra importante característica da “bouffée delirante”
dos franceses. Talvez esses critérios sejam também muito
exigentes, por terem muitos quesitos a serem preenchidos. Para a prática
clínica talvez precisem ser simplificados, tornando-se mais
abrangentes. De qualquer forma, constituem-se em critérios
bem elaborados e precisos, muito úteis para a definição
de um grupo homogêneo, para fins de pesquisa.
Segundo Marneros (2001), a contribuição mais importante
para o estudo dos estados mistos, desde Kraepelin, foi feita por Hagop
Akiskal (Akiskal e Mallya, 1987; Akiskal, 1992). De acordo com a formulação
de Akiskal, os estados mistos emergem quando um episódio afetivo
se manifesta sobre um temperamento de polaridade oposta, por exemplo:
um episódio maníaco ocorrendo em uma pessoa com temperamento
depressivo; ou um episódio depressivo ocorrendo em uma pessoa
com temperamento hipertímico. Da mesma forma, a instabilidade
do temperamento ciclotímico poderia transformar um episódio
depressivo
em estado misto.
A mescla dos sintomas afetivos com o temperamento de base pode dar
origem, de acordo com a formulação de Akiskal, a três
diferentes tipos de estados mistos:
(A)temperamento depressivo + episódio maníaco
(B)temperamento ciclotímico + depressão maior
(C)temperamento hipertímico + depressão maior
A situação descrita em (A) geralmente produz estados
mistos de tipo psicótico, com características incongruentes
com o humor. Observam-se, concomitantemente, crises de choro, euforia,
aceleração do pensamento, grandiosidade, hipersexualidade,
ideação suicida, irritabilidade, raiva, agitação
psicomotora, insônia grave, delírios de perseguição,
alucinações auditivas e perplexidade. Freqüentemente
pode se associar ao abuso e dependência do álcool.
A situação descrita em (B) caracteriza-se mais freqüentemente
por humor depressivo, hiperfagia, hipersonia, fadiga – sintomas
que podem se associar à aceleração dos pensamentos,
jocosidade, hipersexualidade impulsiva e outras manifestações
de desinibição do comportamento (jogo patológico,
tentativas dramáticas de suicídio etc.). O abuso de
álcool e de estimulantes é complicação
freqüente.
A situação descrita em (C) caracteriza-se por disforia,
irrascibilidade e agitação, apresentando-se sobre um
fundo de inibição motora, extrema fadiga com aceleração
dos pensamentos, insônia, excitação sexual, manifestações
histriônicas associadas à expressão genuína
de intenso sofrimento. Também nestes casos o abuso de álcool
e estimulantes é bastante freqüente.
Recentemente Hantouche et al. (2001), em estudo realizado na França
(EPIMAN), confirmaram estatisticamente algumas das formulações
feitas por Akiskal (“Temperament in women seemed to contribute
to the gênesis of mixed [dysphoric] mania in accordance with
Akiskal´s hypothesis of opposition of temperament and polarity
of bipolar episodes in mixed states”).
Todos esses estudos convergem em assinalar a importância e a
atualidade da questão dos estados mistos, não só
como desafio para a terapêutica, mas também para a formulação
de novos modelos teóricos concernentes ao diagnóstico
(por exemplo, enfatizando a importância da interação
do temperamento com os modos de adoecer).
Depois de Kraepelin, a evolução do conceito de doença
maníaco-depressiva tomou rumos diferentes na Europa e nos Estados
Unidos. Nos Estados Unidos a influência de Adolf Meyer e sua
escola dita “psicobiológica” foi marcante, pavimentando
o caminho para a ampla aceitação da psicanálise.
Como reflexo de sua influência, basta lembrar que a DSM de 1952
menciona a doença maníaco-depressiva como uma “forma
de reação”. Para Adolf Meyer, os quadros clínicos
seriam “formas de reação”, moldadas pela
vulnerabilidade individual a influências específicas,
psicológicas e sociais (Shorter, 1997)
Até a década de 1970, a nosologia norte-americana (para
as doenças afetivas) baseava-se em uma série de pressupostos
etiológicos, muitas vezes dispostos em séries dicotômicas
(antagônicas). Assim, classificavamse os estados depressivos
em: endógenos versus reativos; neuróticos versus psicóticos;
e, mais recentemente, em primários versus secundários.
Essas dicotomias não levavam em conta, segundo Goodwin e Jamison
(1990), que um único parâmetro não poderia diferenciar
aspectos da doença que são parcialmente independentes
uns dos outros: gravidade, características neuróticas,
presença de delírios ou alucinações, fatores
genéticos, eventos precipitantes etc.
Na Europa, a evolução da psiquiatria no período
pós-Kraepeliniano seguiu curso diferente daquele adotado nos
Estados Unidos, onde a influência da psicanálise foi
mais marcante.
Bleuler (1924) propôs que entre a esquizofrenia e a psicose
maníaco-depressiva houvesse um continuum; assim, o paciente
seria predominantemente esquizofrênico ou predominantemente
maníaco-depressivo. Mais ainda, ao longo da doença,
o paciente poderia oscilar entre esses dois pólos. Bleuler
tinha, dessa forma, uma visão dimensional, e não categorial,
a respeito das duas entidades nosológicas propostas por Kraepelin.
Por outro lado, seguindo a tradição de Wernicke, cresceu
na Alemanha a escola de Kleist e seu discípulo Leonhard. A
escola de Kleist e Leonhard teve profunda influência na Europa,
em particular em Portugal (Barahona Fernandes, 1979) e na Espanha.
Na América Latina, importantes grupos formaram-se na esteira
da influência de Kleist: no Brasil, a escola de Aníbal
Silveira; no Peru, a de Honório Delgado; na Argentina, o grupo
de Diego Outes (Barahona Fernandes,1979).
Desafiando a dicotomia de Kraepelin, Leonhard escreveu, na “Introdução”
de seu livro Classificação das psicoses endógenas:
“A classificação de Kraepelin, em apenas duas
doenças, tem sido prejudicial. (...) Enquanto a neurologia
reconhece centenas de doenças endógenas e continua a
descrever outras, a psiquiatria reconhece apenas duas. (...) Enquanto
a neurologia tenta descrever a hereditariedade de cada uma de suas
doenças genéticas, os psiquiatras ainda debatem a respeito
da hereditariedade da esquizofrenia (no singular!), como se tantos
e tão diferentes quadros pudessem ter a mesma genética
e o mesmo padrão de herdabilidade. (...) O desenvolvimento
teria sido certamente outro se Wernicke não tivesse morrido
tão cedo” (Leonhard, 1979).
Em 1957, Leonhard (apud Leonhard, 1979) propôs a distinção
entre as formas monopolares da doença e as formas bipolares.
Embora de certa forma isolado, por viver na Alemanha Oriental (após
a Segunda Guerra Mundial), seus trabalhos foram replicados independentemente,
em 1966, por Perris et al. (1966) e Angst (1986), na Europa, e posteriormente
por Winokur (1979), nos Estados Unidos. Seu tão citado livro
A classificação das psicoses endógenas (Leonhard,
1979) permaneceu sem tradução para o inglês até
o ano de 1979, quando foi enfim publicado nos Estados Unidos, mercê
da influência de Eli Robins, da Washington University.
Karl Leonhard (1979) divide as psicoses fásicas em: (1) monopolares
(mania, melancolia, depressões, euforias) e (2) bipolares (doença
maníaco-depressiva e psicoses ciclóides).
Segundo Leonhard (1979), as formas bipolares seriam polimorfas, enquanto
as monopolares seriam formas “puras”. As formas bipolares
exibiriam, quase sempre, mesclas de sintomas (“[...]S O rápido
curso de todas essas variações não pode ser avaliado
como a expressão de fases distintas, mas mostra sim o potencial
da doença em exibir características do pólo oposto”).
Voltando às formas monopolares, Leonhard as classifica em:
(1) melancolia pura e mania pura e (2)
depressões puras e euforias puras.
Verifica-se, desde logo, que Leonhard diferencia entre Melancolia
e Depressões e entre Mania e Euforias. Enquanto a Melancolia
Pura mostra alterações dos afetos, da psicomotricidade
e do pensamento, nas Depressões Puras existem apenas as alterações
dos afetos, sem comprometimento da psicomotricidade e do pensamento.
O mesmo ocorre na distinção entre a Mania e as Euforias;
na Mania o afeto, o pensamento e a vontade encontram-se alterados,
enquanto nas Euforias constata-se alteração apenas da
esfera emocional.
As depressões puras são classificadas em: (a) depressão
agitada; (b) depressão hipocondríaca; (c) depressão
autotorturante; (d) depressão paranóide e (e) depressão
não-participativa. As euforias puras são subdivididas
em: (a) euforia improdutiva; (b) euforia hipocondríaca; (c)
euforia entusiástica; (d) euforia confabulatória e (e)
euforia não-participativa.
As formas verdadeiramente bipolares seriam caracterizadas por serem
quadros polimorfos, não apenas no sentido de que ciclam no
sentido do pólo oposto (da mania para a melancolia ou vice-versa),
mas também no sentido em que já mostrariam, em cada
fase, o potencial para o pólo oposto, exibindo o que se chamaria
de características mistas.
As formas polimorfas de Leonhard incluem não só a psicose
maníaco-depressiva (bipolar), mas também as psicoses
ciclóides. Estas são divididas em: psicose de angústia-felicidade,
psicose confusional exaltadainibida e psicose da motilidade (hipercinética-acinética).
Apenas para completar a classificação das psicoses endógenas
de Leonhard, estas compreedem ainda as esquizofrenias, divididas em
dois grandes grupos: as esquizofrenias não-sistemáticas
e as esquizofenias sistemáticas. Leonhard descreveu três
tipos de esquizofrenias não-sistemáticas e dezenove
tipos de esquizofrenias sistemáticas.
Vale lembrar que, para Leonhard, o conceito americano de transtorno
esquizoafetivo englobaria parte das psicoses ciclóides e parte
das esquizofrenias nãosistemáticas, as quais possuem
bom prognóstico.
Alguns dos conceitos de Leonhard foram incorporados ao DSM (DSM III,
DSM III-R e DSM IV), assim como à CID-10, que aceitam a distinção
entre os quadros unipolares e bipolares. As psicoses ciclóides
encontramse, de certa forma, compreendidas, na CID-10, na categoria
F23 – Transtornos Psicóticos Agudos e Transitórios.
Tópico dos mais controvertidos, a distinção entre
a depressão unipolar versus bipolar permanece ainda acirrando
os debates contemporâneos. Em seu tratado sobre a doença
maníaco-depressiva, Goodwin e Jamison (1990) resumem as características
que diferenciariam os quadros depressivos unipolares (UP) dos bipolares
(BP), citando entre elas: idade de início (UP > BP); número
de episódios (BP > UP); duração dos ciclos
(UP > BP); retardo psicomotor (BP > UP); tempo total de sono
(BP > UP); episódios puerperais (BP > UP); ansiedade
(UP > BP); queixas físicas (UP > BP). Outra distinção
diz respeito à distribuição entre os sexos; enquanto
a depressão unipolar é mais prevalente para o sexo feminino,
as taxas seriam iguais, entre os sexos, para os quadros bipolares
(ver páginas 63 a 67 da obra citada).
A importância clínica dos quadros de hipomania foi enfatizada
por Dunner (Dunner et al., 1976), que cunhou a expressão “transtorno
bipolar tipo II”, hoje consagrada nas classificações
oficiais (como a DSM IV). Foi certamente o trabalho de Akiskal e seus
colaboradores que difundiu o conceito do espectro bipolar, estendendo-o
aos limites dos temperamentos (Akiskal, 1994).
Conforme se amplia o conceito de espectro bipolar, retomando-se o
conceito unitário de Kraepelin, diminui a extensão das
depressões unipolares.
A discussão entre os partidários de um e de outro modelo
tem sido reativada, na medida em que o conceito do espectro bipolar
vem se ampliando.
Se de um lado encontram-se os defensores da ampliação
do espectro bipolar (Akiskal, 1996; Perugi et al., 2001; Koukopoulos
e Koukopoulos, 2001), podem ser citados também aqueles que
procuram restringir, de certa forma, os limites da doença bipolar
(Soares e Gershon, 2000).
Nos limites da doença bipolar encontram-se a esquizofrenia,
o controvertido grupo dos “transtornos esquizoafetivos”,
as já citadas psicoses ciclóides, as psicoses epilépticas
e certos transtornos da personalidade (em especial, o chamado “transtorno
da personalidade borderline”). |
