Endereço para correspondência:

Renato Luiz Marchetti. PROJEPSI - Instituto de Psiquiatria – HC – FMUSP, Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, s/n – 05403-010 – São Paulo – SP; e-mail: rlmarche@dialdata.com.br

Epilepsia é o mais freqüente transtorno neurológico sério. Cinqüenta milhões de pessoas são acometidas no mundo, 40 milhões vivendo em países em desenvolvimento. Pessoas de todas as raças, sexos, condições socioeconômicas e regiões são acometidas (Scott et al., 2001). Ela pode provocar conseqüências profundas, incluindo morte súbita, ferimentos, problemas psicológicos e transtornos mentais (Marchetti e Damasceno, 2000). Também se associa a problemas sociais e econômicos, podendo ser considerada um problema de saúde pública significativo (Gomes, 1994; Gomes, 1997).

A presença de epilepsia é definida pela recorrência de crises epilépticas (pelo menos duas) espontâneas (não provocadas por febre, insultos agudos ao sistema nervoso central (SNC) ou desequilíbrios tóxicometabólicos graves).

As taxas de incidência anual de epilepsia na maioria dos estudos variam entre 40 e 70/100.000 (Sander e Shorvon, 1996), mas nos países em desenvolvimento se elevam para 122 a 190/100.000 (Placencia et al., 1992). As altas taxas de incidência nos países em desenvolvimento são, em grande medida, atribuíveis a causas parasitárias (principalmente neurocisticercose), infecções intracranianas virais ou bacterianas, tocotraumatismo, TCE e doenças cerebrovasculares (Scott et al., 2001; Gomes, 1994; Li et al., 1985; Senanayake e Roman, 1993).

As taxas de prevalência pontual de epilepsia ativa na população geral, na maioria dos estudos internacionais, ficam entre 0,4% e 1%. As taxas de prevalência de vida variam entre 1,5% e 5% (Sander e Shorvon, 1996). Há estudos em países em desenvolvimento que acharam altas taxas de prevalência (Fernandes et al., 1992; Gracia et al., 1990). Trata-se, no entanto, de estudos em pequena escala, envolvendo populações isoladas ou selecionadas. Estudos em larga escala em países em desenvolvimento apontaram taxas de prevalência semelhantes às de países desenvolvidos (Placencia et al., 1992; Aziz et al., 1994).

A população estimada atualmente no Brasil pelo IBGE é de 177.450.609 pessoas (IBGE, 2000). Poderiase então inferir aproximadamente 340.000 novos casos ao ano (estimativa de incidência anual de 190/100.000), 1.800.000 pessoas com epilepsia ativa (estimativa de 1% de prevalência pontual) e 9.000.000 pessoas que já apresentaram crises epilépticas alguma vez em suas vidas (estimativa de 5% de prevalência de vida).

A epilepsia acarreta grande impacto econômico sobre a sociedade, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou a epilepsia como responsável por 1% dos dias perdidos com doenças em todo o mundo (WHO, 1999).

Aproximadamente três quartos das pessoas que desenvolvem epilepsia podem se tornar livres de crises através do uso de drogas antiepilépticas (DAE) (Hauser e Annegers, 1993; Sander, 1993). Aproximadamente dois terços das pessoas que obtiveram controle podem interromper o tratamento com DAE após período aproximado de dois anos, continuando em remissão posteriormente (Sander, 1993; Callaghan et al., 1988; Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group, 1991).

Estudos baseados em comunidades e de populações mais selecionadas consistentemente revelam que as pessoas com epilepsia têm mortalidade duas a três vezes superior à da população geral (Tomson, 2000). A redução ou remissão de crises epilépticas através de tratamento adequado com DAE ou cirúrgico é uma das medidas propostas para a redução desta mortalidade (Sander e Bell, 2004).

Apesar dos dados acima demonstrarem a importância do tratamento adequado, a maioria das pessoas com epilepsia dos países em desenvolvimento não o recebe. A lacuna de tratamento foi definida como a diferença entre o número total de pacientes com epilepsia ativa e o número de pessoas cuja epilepsia está sendo tratada, expressa como porcentagem (Meinardi et al., 2001). Ela foi estimada como variando entre 60% e 90% nos países em desenvolvimento (Shorvon e Farmer, 1988; Meinardi et al., 2001). A que se deve isto?

Epilepsia foi freqüentemente considerada uma doença provocada por causas sobrenaturais, e como conseqüência, pessoas com epilepsia têm sido mantidas afastadas do resto da sociedade. Nos Estados Unidos, exclusão de pessoas com epilepsia de locais públicos e leis eugênicas proibindo o casamento de pessoas com epilepsia existiam até a década de 1970. Havia 18 estados com leis eugênicas de esterilização para pessoas com epilepsia até o ano de 1956. No Reino Unido, leis proibindo o casamento de pessoas com epilepsia foram abolidas apenas em 1970. Em algumas partes da Ásia, são ainda práticas comuns negação ou anulação do casamento por causa de epilepsia. Na China, 31% das pessoas pesquisadas recentemente consideraram que pessoas com epilepsia não deveriam ser empregadas (Kale, 1997; Who, 1997). Este estigma imposto sobre pessoas com epilepsia afeta as suas famílias, vida social, emprego, perspectivas conjugais e auto-estima. As pessoas com epilepsia comumente escondem o seu
problema. Pelo fato de ser uma doença oculta, a epilepsia persistiu como uma das mais negligenciadas condições médicas, o que explica, ao menos em parte, a importante lacuna de tratamento (Andermann, 1995; In the shadow of epilepsy, 1997).

Em 1997, a OMS, em associação com a International League Against Epilepsy (ILAE) e o International Bureau for Epilepsy (IBE), lançou uma campanha global para “retirar a epilepsia das sombras” (Out of the Shadows, 2001). Os objetivos da campanha foram definidos no sentido de: (1) Aumentar a consciência pública e profissional da epilepsia como condição tratável. (2) Melhorar a aceitação pública da epilepsia. (3) Promover educação pública e profissional sobre epilepsia. (4) Identificar as necessidades regionais e nacionais das pessoas com epilepsia. (5) Encorajar governos e departamentos de saúde a considerar as necessidades das pessoas com epilepsia, incluindo conscientização, educação, diagnóstico, tratamento, cuidados, serviços e prevenção.

A OMS inclui a epilepsia no capítulo dos transtornos mentais, pelo menos do ponto de vista de saúde pública. Esta inclusão está baseada nos seguintes argumentos: embora de maneira errada, epilepsia tem sido historicamente considerada como doença mental e ainda o é em muitas sociedades. Como aquelas que apresentam transtornos mentais, as pessoas com epilepsia sofrem estigma e, quando deixadas sem tratamento, sofrem graves disfunções. O tratamento da epilepsia está freqüentemente sob a responsabilidade de profissionais da saúde mental, devido à grande prevalência e à relativa ausência de serviços neurológicos especializados, especialmente em países em desenvolvimento. Além disso, muitos países têm leis que impedem os indivíduos com doenças mentais e os com epilepsia de assumirem certas responsabilidades civis (WHO, 2001).

Além dos argumentos apresentados pela OMS, deve-se lembrar que epilepsia é um distúrbio do SNC e sua expressão clínica inclui sintomas cognitivos e psiquiátricos em concomitância com crises epilépticas. Como se verá a seguir, pacientes com epilepsia têm risco aumentado para desenvolver transtornos mentais.

Estudos epidemiológicos populacionais apontam a prevalência de transtornos mentais de 28,6% para crianças com epilepsia (subindo para 58,3% quando há associação com outros problemas neurológicos) (Rutter et al., 1970) e de 19% a 52% em adultos (Gudmundsson, 1966; Trostle et al., 1989). Estudos em clínicas gerais apontaram para a prevalência de 29% a 48% em adultos com epilepsia (Pond e Bidwell, 1959; Edeh et al., 1990). A prevalência de pessoas com epilepsia em unidades de atendimento psiquiátrico é maior do que na população geral. Boutros et al. (1995) encontraram prevalência aproximadamente nove vezes maior em unidades de atendimento psiquiátrico agudo.

Considerando a estimativa de 1.800.000 de pessoas com epilepsia ativa (estimativa de 1% de prevalência pontual), poder-se-ia estimar algo entre 340.000 e 900.000 pessoas com epilepsia e algum transtorno mental associado no Brasil.

A presença de transtornos mentais associados à epilepsia é significativo fator de piora de qualidade de vida, podendo, em certas ocasiões, ser considerado como fator de maior influência sobre este aspecto do que a própria freqüência de crises epilépticas (Viikinsalo et al., 2000; Gilliam, 2002). Os transtornos mentais associados à epilepsia também pioram a capacidade de adaptação profissional, reduzindo a taxa de ocupação, além de contribuírem de maneira significativa para internações hospitalares recorrentes (Marchetti et al., 2003a) e elevação do risco de suicídio (Marchetti et al., 2003a; Nilsson et al., 2002).

Embora freqüentes e impactantes, os transtornos mentais encontram-se subdiagnosticados entre os pacientes com epilepsia (Kanner et al., 2000).

A falha no diagnóstico e, conseqüentemente, no tratamento dos transtornos mentais nesta população específica, decorre de inúmeros fatores: (1) tendência, tanto médica quanto de pacientes, em minimizar os sintomas, atribuindo caráter “reacional” ao processo de adoecimento causado pela epilepsia; (2) dificuldade no reconhecimento de sintomas não-habituais, ditos atípicos, que são comuns na população epiléptica; (3) tendência, por parte de pacientes, em minimizar queixas por receio de serem estigmatizados; (4) a preocupação de que os psicofármacos (PSF) diminuam o limiar convulsivo, o que gera a relutância na prescrição destas medicações (Kanner e Balabanov, 2002).

Além do estigma associado à epilepsia, pacientes com epilepsia e transtornos mentais associados se confrontam com o estigma relacionado às doenças mentais em geral, configurando o que se chama de “duplo estigma”. Como observado acima, uma das explicações possíveis para esta falha no diagnóstico e no tratamento dos transtornos mentais associados à epilepsia está na tendência de minimização de queixas por parte dos pacientes, por receio de estigma. Um exemplo do estigma associado aos transtornos mentais associados à epilepsia é o conceito de epilepsia “condutopática”, diagnóstico que erroneamente se aplica em certos pacientes violentos que nem ao menos apresentam evidências clínicas suficientes para o diagnóstico de epilepsia, ou mesmo a idéia do “crime epiléptico”, um ato violento que pelas suas características específicas por si só permitiria a realização do diagnóstico de epilepsia (Marchetti et al., 1999). O estigma relacionado aos transtornos mentais associados à epilepsia provavelmente se deve à falta de capacitação e conhecimento. Em levantamento realizado recentemente, entre 149 psiquiatras brasileiros, Marchetti et al. (2004) observaram que 52% dos entrevistados consideravam que não haviam recebido aprendizado formal a respeito de transtornos mentais associados à epilepsia, 79% consideravam que os seus conhecimentos eram insuficientes para o tratamento destes pacientes e 48% consideraram que os psiquiatras têm preconceito com relação à epilepsia. As causas principais apontadas para este preconceito foram dificuldades no tratamento e desconhecimento.

Os transtornos mentais associados à epilepsia apresentam variedade psicopatológica marcante e diferentes esquemas classificatórios foram propostos, sempre envolvendo controvérsias.

Os sistemas classificatórios de maior representação internacional, a CID-10 e o DSM-IV agrupam os transtornos mentais associados à epilepsia sob o rótulo de transtornos mentais “orgânicos” ou “devidos a condições médicas”, com poucas especificações adicionais. A maioria dos autores (neuropsiquiatras interessados em epilepsia) concorda que tais sistemas são claramente genéricos, insatisfatórios e clinicamente irrelevantes (Krishnamoorthy, 2002).

A classificação dos transtornos mentais associados à epilepsia poderia ser conceituada de acordo com uma perspectiva etiológica (Pond, 1957; Fenton, 1981; McConnell e Duncan, 1997). Um exemplo, seria a que divide os transtornos mentais naqueles relacionados à epilepsia ou seu tratamento, transtornos mentais não relacionados à epilepsia ou seu tratamento e transtornos metais relacionados à patologia de base que causa tanto epilepsia como transtorno mental (McConnell e Duncan, 1997). Embora um sistema classificatório com perspectiva etiológica pudesse ser considerado como ideal, o nosso conhecimento dos aspectos causais dos transtornos mentais associados à epilepsia ainda pode ser considerado rudimentar, além de que, no ambiente clínico, os transtornos mentais associados à epilepsia podem se originar de complexos causais multifatoriais, sendo impossível alocá-los em apenas uma categoria. A inclusão da perspectiva etiológica tem como mérito o fato de possibilitar o direcionamento do tratamento para a causa do transtorno mental e não um puramente sintomático, que freqüentemente tem como resultado o fracasso ou a piora do caso.

Os transtornos mentais associados à epilepsia são tradicionalmente divididos em periictais e interictais (Marchetti e Damasceno, 2000; Falret, 1860; Toone, 1981; Mendez, 1995; Sachdev, 1998). A característica principal dos transtornos mentais periictais é a relação temporal estreita entre estes e as crises epilépticas, ocorrendo imediatamente antes, durante ou depois delas. Nos transtornos mentais interictais, não há esta relação temporal. Os transtornos mentais periictais em geral apresentam início agudo ou abrupto, curta duração (horas a dias) e remissão completa, com a possibilidade de recorrências. Também são mais freqüentes alterações no EEG de base associadas a estes quadros. Os transtornos mentais periictais são divididos em pré-ictais, ictais, pós-ictais, paraictais e alternantes (Figura 1).


Os transtornos mentais pré-ictais se iniciam no período prodrômico das crises epilépticas, com a antecedência de algumas horas ou dias e normalmente melhoram ou se encerram após a sua ocorrência (Blanchet e Frommer, 1986; Devinsky e Bear, 1991).

Os transtornos mentais ictais são a manifestação psicopatológica de estados de mal epilépticos nãoconvulsivos (estados de mal de ausência, parcial complexo) e estados de mal parcial simples (Treiman, 1993; Scholtes et al., 1996a; Scholtes et al., 1996b; Kaplan, 1996; Kanemoto, 1997).

Os transtornos mentais pós-ictais se iniciam após a ocorrência de crises epilépticas, de maneira imediata, ou mesmo após um intervalo “lúcido” de algumas horas ou dias. Normalmente se encerram após algumas horas a dias (Biton et al., 1990; Blumer, 1992; Logsdail e Toone, 1988; Kanner et al., 1996).

Transtornos mentais paraictais se iniciam em períodos de freqüência de crises significativamente aumentada. Normalmente se resolvem com a volta das crises aos padrões habituais (Matsuura et al., 2000; Kanner e Kuzniecky, 2001).

Transtornos mentais alternantes se iniciam alguns dias após a redução significativa ou interrupção completa de crises epilépticas espontânea, ou o que for mais comum, provocada pelo uso de DAE. Podem ou não ser acompanhados por atenuação das alterações eletrencefalográficas de base, fenômeno denominado“normalização” forçada ou paradoxal. Normalmente remitem após o retorno das crises aos padrões habituais (Landolt, 1953; Tellenbach, 1965; Wolf, 1991).

A classificação dos transtornos mentais associadosà epilepsia, de acordo com a relação temporal com as crises epilépticas (transtornos mentais periictais e interictais) apresenta utilidade clínica, pois direciona aspectos significativos do tratamento. Presume-se que a causalidade dos transtornos mentais periictais envolva atividade epiléptica sob a forma de fenômenos de ativação e/ou inibição neuronal agudos, provocando disfunções neurofisiológicas e/ou neuroquímicas, enquanto os transtornos mentais interictais apresentariam causalidade complexa e multifatorial, ou mesmo poderiam envolver a possibilidade de associações ao acaso entre epilepsia e transtornos mentais“funcionais”. O tratamento dos transtornos mentais periictais é direcionado primariamente para o controle rigoroso das crises epilépticas, em algumas situações representando verdadeiras urgências médicas (é o caso dos transtornos mentais ictais). Os transtornos mentais interictais são abordados de maneira basicamente semelhante aos transtornos mentais “funcionais”, embora com algumas especificidades.

A separação entre transtornos mentais periictais e interictais é útil, mas apresenta limitações: a distinção diagnóstica pode ser difícil, as entidades diagnósticas ainda não foram plenamente validadas, há ainda diferentes perspectivas e a nomenclatura apresenta variações. Além disso, os transtornos mentais periictais podem evoluir para transtornos mentais interictais, fenômeno reconhecido como transformação interictal (Marchetti et al., 2003a; Logsdail e Toone, 1988; Kanner et al., 1996; Slater et al., 1963), e há ainda transtornos mentais em que diferentes episódios ocorrem como periictais e como interictais (o que se denomina de transtorno mental bimodal) o que torna a situação mais complexa (Adachi et al., 2003) (Figura 2). Além disso, embora esta forma de classificação pudesse, à primeira vista, ser considerada sob perspectiva etiológica, a mera associação temporal entre mudança de freqüência de crises não garante ligação de natureza causal. É o caso dos transtornos mentais pós-lobectomia temporal, quando este procedimento se acompanha de melhora significativa ou redução das crises epilépticas (Trimble, 1992; Naylor et al., 1994; Anhoury et al., 2000) ou mesmo quando isto ocorre após adição de novas DAE (Landolt, 1953; Tellenbach, 1965; Wolf, 1991; Mula et al., 2003). O que provoca o transtorno mental é a remissão das crises, ou um outro elemento deve ser considerado (como por exemplo, droga específica, maneira de administração da droga etc.) (Mula et al., 2003)? As respostas, embora nem sempre conhecidas, implicariam em mudanças significativas de abordagem para estas situações.

A utilidade de um sistema classificatório pode ser concebida como a capacidade de prover informações clinicamente relevantes para as intervenções terapêuticas. Sistemas classificatórios de natureza dimensional podem apresentar maior utilidade terapêutica do que os de natureza categorial (Matsuura et al., 2000; Van Os et al., 1999). Em função disto e das limitações apresentadas pelos atuais sistemas classificatórios dos transtornos mentais associados à epilepsia, sistemas classificatórios multidimensionais foram propostos, particularmente no caso das psicoses associadas à epilepsia. Wolf et al. (1986) propuseram a classificação pela relação temporal com as crises epilépticas, mudanças no regime medicamentoso, desencadeante psicológico e possibilidade de associação ao acaso. Onuma (1997) classificou também as psicoses de acordo com relação temporal com crises epilépticas, curso clínico e mudanças no EEG. No entanto, como ambos colocam as diferentes categorias no mesmo eixo, pode haver pacientes que pertençam a mais de uma categoria ao mesmo tempo. Matsuura et al. (2000) propuseram uma classificação multidimensional em cinco eixos, envolvendo variáveis da epilepsia, psicopatológicas, ictais e de EEG, fatores precipitantes e base orgânica. Neppe e Tucker (1994) propuseram um sistema classificatório multidimensional, extenso e complexo, composto por dois alinhamentos de eixos, o alinhamento psicopatológico com sete eixos, e o alinhamento da epilepsia, com outros sete eixos. No Projeto de Epilepsia e Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (PROJEPSI-IPq-HCFMUSP), usa-se um sistema diagnóstico multidimensional, composto por seis eixos, que pode ser observado na tabela 1.

A depressão é o sintoma psiquiátrico mais freqüente nos pacientes com epilepsia (Mendez et al., 1986). Em um recente e amplo estudo epidemiológico nos Estados Unidos, Blum et al. (2002) encontraram 29% de prevalência de depressão em pacientes com epilepsia contra 9% na população geral. Estima-se, atualmente, uma prevalência de 50% em centros terciários ou clínicas especializadas, contra 6% a 30% em estudos populacionais (Kanner, 2003).

Por outro lado, um estudo de caso-controle desenvolvido na Suécia por Forsgren e Nystrom (1990) encontrou entre os pacientes com epilepsia uma história de depressão precedendo a primeira crise epiléptica cerca de três vezes mais freqüente do que nos pacientes do grupo-controle. Quando a análise se restringiu a pacientes com crises parciais, uma história prévia de depressão foi 17 vezes mais comum entre os pacientes com epilepsia que no grupo-controle, o que demonstra uma relação bidirecional entre estas doenças, com possíveis mecanismos etiopatogênicos comuns.

Embora freqüentes, os transtornos depressivos encontram-se subdiagnosticados entre os pacientes com epilepsia, como mostra o estudo de Kanner et al. (2000), em que 60% dos pacientes estavam sintomáticos por mais de um ano sem qualquer tipo de tratamento. Os fatores gerais envolvidos nesta lacuna diagnóstica já foram abordados anteriormente (Kanner e Balabanov, 2002).

Geralmente, a depressão periictal é pouco reconhecida pela falha e falta de treinamento médico em seu reconhecimento. Talvez em função disto, depressão interictal tem sido considerada bem mais freqüente e importante clinicamente do que depressão periictal, embora não existam estudos comparativos de prevalência (Robertson, 1991).

A depressão interictal tem sido freqüentemente considerada atípica, com cronicidade, intensidade moderada, mais sintomas psicóticos, mais ansiedade, mais irritabilidade e ou hostilidade, menos sintomas melancólicos (Kanner et al., 2000), variabilidade e intermitência de sintomas e episódios de irritabilidade e ou euforia paroxísticas de curta duração.

Ainda há poucos fatores de risco para depressão interictal que possam ser considerados como indiscutíveis. Os fatores mais persistentemente relacionados são aspectos psicossociais, crises parciais complexas (CPC) e ELT e por último tratamento com DAE. Dentre os aspectos psicossociais, eventos vitais, dificuldade de adaptação às crises, estresse financeiro, desemprego e discórdia familiar foram considerados (Brent et al., 1987, Hermann e Whitman, 1989), embora outros autores não tenham encontrado qualquer associação entre depressão e estressores sociais (Mendez et al., 1986; Blumer, 1991). CPC e ELT foram considerados por diferentes autores os principais fatores de risco para depressão interictal (Mendez et al., 1986; Indaco et al., 1992; Dongier, 1959).

Quanto aos mecanismos, neuropatologia comum tem sido proposta apenas de maneira especulativa, porém sem evidências empíricas mais convincentes (Mendez, 1996). Também de maneira predominantemente especulativa têm sido mencionados mecanismos relacionados à epileptogênese crônica como o abrasamento (kindling) (Ring, 1991).

A teoria do desbalanço emocional interemisférico (ou valência afetiva oposta dos hemisférios cerebrais) se relaciona com as evidências de associação de foco epiléptico à esquerda e depressão interictal. Segundo esta teoria, o hemisfério esquerdo envolve afetos positivos e o hemisfério direito afetos negativos. Hipofunção esquerda ou hiperfunção direita provocaria depressão. Aspectos consistentes com esta teoria são a localização esquerda da maioria das lesões cerebrais provocando depressão (Gainotti, 1972), estudos de neuroimagem funcional demonstrando hipofluxo sangüíneo em região frontal esquerda de pacientes deprimidos em geral (Martinot et al., 1990), possível maior eficácia de ECT unilateral direito do que esquerdo (Kronfol et al., 1978).

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