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| Sonhos e craving em alcoolistas na fase de desintoxicação |
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Renata
Brasil Araujo1
Margareth Oliveira2 Luciane B. Piccoloto3 Karen P.D.R Szupszynski4 |
| 1Doutoranda
em psicologia na Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul (PUCRS). 2Professora doutora em Ciências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). 3Mestre em Psicologia Clínica na PUCRS. 4Bolsista Auxiliar de Pesquisa do curso de Psicologia na PUCRS Endereço para correspondência: |
| Resumo |
O objetivo desta pesquisa foi
avaliar a presença da relação entre os sonhos e
craving em alcoolistas nos três primeiros dias de desintoxicação
em unidades de internação hospitalar. Verificou-se se
aqueles que tinham o craving aumentado relatavam sonhos com o tema “álcool”
e analisou-se a qualidade do sono desses sujeitos. Foi um estudo transversal,
de associação entre variáveis. A amostra foi de
77 sujeitos adultos do sexo masculino, dependentes de álcool,
sem comorbidades clínicas ou psiquiátricas e não-dependentes
de outras substâncias psicoativas, salvo a nicotina. Os instrumentos
foram: entrevista estruturada; escala de avaliação do
craving; questionário de avaliação do sono e dos
sonhos; Mini-Mental State Examination e questionário Short-Form
Alcohol Dependence Data. Quanto à fase inicial do sono, 67,6%
considerou no mínimo satisfatória, 80,5% emitiu a mesma
opinião quanto ao seu final, porém apenas 22,1% nunca
apresentou interrupções durante o sono. Sonhar com álcool
não foi um comportamento freqüente (27,3%), e a média
de pontuação do craving foi “fraca”, havendo
associação entre sonhar com álcool e um aumento
no craving (p < 0,001). Os sonhos podem ser mais bem aproveitados
pelos profissionais da dependência química, devendo ser
utilizados elementos sinalizadores de uma “situação
de risco” nas técnicas de prevenção à
recaída. |
| Abstract |
| The objective of this research is
to evaluate the existence of a possible connection between dreams of alcohol-addicted
patients and the craving they have during the first three days of detoxication
at hospital ward units. The aim was to verify if those who had increased
craving reported dreams where the theme “alcohol” was present,
as well as to analyze the subjects’quality of sleep. It was a transversal
study, with association of the sample variables. The taken sample has
included 77 adult males, alcohol addicted, who would not have clinical
or psychiatric comorbidities. In addition, the subjects would not be addicted
to any other psychoactive substance but nicotine. The following instruments
have been used: an Information File, where the subjects should fill in
their social-demographic status; a Craving Evaluation Questionnaire; a
Sleep and Dream Evaluation Questionnaire, Mini-Mental State Examination
and Short-Form Alcohol Dependence Data Questionnaire ). 67,6% of the subjects
considered the sleeping initial stage at least “satisfactory”,
80,5% of the subjects stated the same concerning the sleeping final stage,
but only 22,1% of the subjects never presented interruptions while sleeping.
Dreaming of “alcohol” had not been a frequent behaviour (27,3%)
and the average craving rating was “low”; there is a connection
between dreaming of alcohol and craving increase (p < 0,001). Dreams
can be better used by professionals who assist chemical addicted patients,
and indicators of a “risk situation” should be used in the
techniques of Relapse Prevention. Keywords: Dreams, sleep, alcohol, craving. |
| Introdução |
| O craving é um fator que pode
estar presente tanto durante o uso do álcool, como na fase de desintoxicação,
ou ainda, após uma interrupção mais prolongada (Beck
et al., 1999), sendo este um dos sinais de alerta que poderia levar a
um lapso ou recaída (Hogstrom et al., 1999). Imagens mentais associadas ao álcool podem interferir no aumento do craving, e este conhecimento auxilia o paciente em termos de auto-eficácia, pois o instrumentaliza a entender que determinadas situações ou cenas devem ser evitadas para não comprometer sua abstinência (Weinstein et al., 1998). À medida que 100% dos sonhos são compostos de imagens visuais (Reimão, 1996), o material onírico pode ser utilizado como mais um instrumento para avaliar o craving em indivíduos alcoolistas (Weinstein et al., 1998), bem como para que sejam elaboradas estratégias de prevenção de recaída, sendo útil que se ampliem pesquisas com este enfoque na área da dependência química (Schredl, 1999). Kalra et al. (2000) realizaram uma pesquisa com pacientes psiquiátricos, entre eles dependentes químicos (28%) que estavam utilizando psicofármacos como benzodiazepínicos, antidepressivos, antipsicóticos e estabilizadores de humor, durante o período de internação hospitalar, e analisou-se como eram os sonhos desta amostra (n = 50). Os sonhos desses pacientes foram comparados aos de voluntários normais, tendo sido obtidos os seguintes resultados: os pacientes recordaram menos os seus sonhos, seus conteúdos foram mais aterrorizantes e ocorreram mais repetições dos relatos, quando comparados com o grupo-controle. Essas diferenças ocorreram mesmo antes do aparecimento da doença mental. Após o início da farmacoterapia, 78% dos pacientes observados tiveram seus sonhos suprimidos, sendo que, do grupo que tomava benzodiazepínicos, apenas 18% não reduziu seus sonhos. Essa redução significativa associada aos benzodiazepínicos pode ser explicada pela sua ação diminuindo o sono REM e o estágio 4 do sono, fases estas relacionadas à produção do sonho. Kalra et al. (2000) referem, porém, que não é possível afirmar se os sonhos são suprimidos com o uso desse tipo de medicação ou se a sua ação causa apenas um prejuízo na memória onírica. O álcool que, durante o seu uso, pode, a princípio, prolongar o sono e reduzir a quantidade de sono REM, quando é retirado, tem um efeito contrário: o sono é diminuído, a ansiedade aumenta e ocorrem muito mais sonhos pelo aumento compensatório do sono REM (Usher, 1991). Drummond et al. (1998) pesquisaram alcoolistas na fase de desintoxicação e constataram que o sono desse grupo tem uma duração menor, é mais fragmentado e superficial no início da abstinência, melhorando lentamente no decorrer do primeiro ano, caso não ocorram recaídas. Schredl (1999) investigou 74 pacientes alcoolistas no período de duas a quatro semanas após a retirada do álcool e constatou que a recordação dos sonhos por este grupo, na fase de desintoxicação, está levemente aumentada, o que poderia ser explicado por um aumento na freqüência de despertares noturnos. O despertar durante ou após a fase REM parece ocasionar o armazenamento do conteúdo sonhado na memória recente, o que facilitaria o seu resgate. A presença de pesadelos, é preciso salientar, foi comum nessa amostra. Em sua pesquisa, Schredl (1999) observou que fatores como: dias de abstinência, duração do alcoolismo e a quantidade de álcool ingerida diariamente não foram relacionadas à freqüência da recordação dos sonhos, havendo, no entanto, uma correlação positiva com quantidade de sono REM, latência curta REM e uma elevada densidade do sono REM. Um estado negativo antes de dormir, nessa pesquisa, esteve associado a uma prevalência maior de emoções negativas no conteúdo dos sonhos. Christo e Franey (1996) relatam que 84% de 101 sujeitos pesquisados comentaram ter sonhado com substâncias psicoativas, o que ocorreu com maior freqüência quando estavam abstinentes. Sonhar com essas substâncias, nessa pesquisa, estava associado com a ocorrência de craving e insônia. Há uma diferença significativa entre homens alcoolistas e não-alcoolistas quanto ao conteúdo de seus sonhos: os primeiros, ao contrário dos demais, costumam sonhar com a bebida alcoólica e com a transição para a sobriedade, também utilizando seus sonhos para expressar o craving, o que torna possível trabalhar a prevenção à recaída (Peters, 1997). |
| Objetivo |
Estudar, em pacientes alcoolistas internados para desintoxicação, a associação entre a presença do conteúdo “álcool” nos sonhos e o aumento no craving, a gravidade da dependência, a quantidade de álcool consumida, a dose de benzodiazepínico utilizada e a fragmentação do sono. |
| Método |
| Este foi um estudo transversal,
de associação entre variáveis, que utilizou uma
amostra “por conveniência”. Fizeram parte da amostra
77 sujeitos dependentes do álcool, do sexo masculino, com grau
mínimo de escolaridade de quinta série do ensino fundamental,
internados em duas unidades especializadas em dependência química
de Porto Alegre, Rio Grande do Sul - uma pública, a Unidade de
Desintoxicação do Hospital Psiquiátrico São
Pedro, e outra privada, a Clínica São José. O período
de coleta dos dados foi entre outubro de 2001 e agosto de 2002. |
| Resultados |
| A média de idade com a qual
os indivíduos experimentaram a bebida alcoólica foi equivalente
a 18,9 anos (SD = 6,7), sendo os limiares inferior e superior correspondentes
a 8 e 40 anos. O número total de internações na vida
de cada sujeito pesquisado teve uma média igual a 3,94 (SD = 5,3).
A quantidade média de álcool consumida diariamente, antes
da internação, foi de 31,7 UI (Unidades Internacionais);
SD = 22,6 (n = 77). Com relação à gravidade da dependência,
de acordo com a Escala SADD, 57,1% dos sujeitos apresentaram um nível
grave (n = 44), 32,5% moderado (n = 25) e 10,4% (n = 8) leve. A média
de pontos da amostra pelo Mini-Mental foi de 27,7 (SD = 1,78), sendo o
escore mínimo equivalente a 25 pontos (ponto de corte). Quanto à análise descritiva do sono, observouse que 45,5% (n = 35) dos sujeitos consideraram a fase inicial do sono como “muito boa”, 22,1% (n = 17) “boa”, 16,9% (n = 13) “regular” e 15,6% (n = 12) “muito ruim”. Quanto à fase intermediária, 22,1% (n = 17) referiram nunca ter acordado, 27,3% (n = 21) acordaram em um dia, 23,4% (n = 18) acordaram em dois dias e 27,3% (n = 21) acordaram em três dias. A fase final do sono foi avaliada como “muito boa” para 64,9% (n = 50), como “boa” para 15,6% (n = 12), como “regular” para 10,4% (n = 8) e como “muito ruim” para 9,1% (n = 7). Quanto à análise descritiva dos sonhos, 35,1% (n = 27) não sonharam em nenhuma noite, 32,5% (n = 25) sonharam em “uma noite”, 16,9% (n = 13) em “duas noites” e 15,6% (n = 12) em “três noites”. Ao serem questionados quanto à ocorrência de pesadelos, 84,4% (n = 65) não apresentaram esse tipo de sonho, 13% (n = 10) apresentaram em “um dia”, 1,3% (n = 1) em “dois dias”, nenhum sujeito relatou ter tido pesadelos nos “três dias” e 1,3% (n = 1) “não lembrava”. O conteúdo “álcool” não apareceu nos sonhos de 72,7% dos indivíduos (n = 56); 23,4% (n = 18) sonharam com álcool em “um dia”, 3,9% (n = 3) em “dois dias”, e nenhum sonhou com álcool nos “três dias”. Foi utilizado o Teste Qui-Quadrado para analisar se havia uma associação entre apresentar despertares noturnos durante o sono e a produção de sonho, o que não pôde ser demonstrado (x2 = 1,4154; p = 0,234). No entanto, ao se analisar essa característica do sono com o sonhar com o álcool, obteve-se uma associação significativa (x2 = 17,492; p < 0,001): os pacientes que apresentavam um aumento nos despertares noturnos relatavam mais este tipo de sonho. Ao analisar a pontuação total da escala para avaliar o craving, obteve-se uma média igual a 12,2 pontos (SD = 10,5), tendo sido obtido nesta amostra o escore mínimo 0 (zero) e o máximo 40. Quando foi solicitado que dessem uma nota para intensidade média do craving durante a internação, obtiveram-se como resultados: 58,4% atribuíram nota zero (n = 45); 23,4% entre um e dois (n = 18); 7,8% entre três e quatro (n = 6); 2,6% entre cinco e seis (n = 2); 5,2% entre sete e oito (n = 4) e 2,6% entre nove e dez (n = 2). A partir do cruzamento estatístico das variáveis “sonhar com álcool” e “ craving”, observou-se a existência de associação significativa entre ambas (x2 = 14,281; p < 0,001). A média das notas da fissura do grupo que sonhou com álcool foi igual a 18,38 (SD = 10,45), enquanto a do grupo que não sonhou foi 8,08 (SD = 8,21). Não pôde ser comprovada a associação entre sonhar com álcool e a dose utilizada de benzodiazepínico (x2 = 0,020; n.s), também não estando relacionada a dose desta medicação com o comportamento de sonhar, independentemente de seu conteúdo (x2 = 0,097; n.s). Foi encontrada uma associação significativa entre o sonhar com o álcool e a gravidade da dependência avaliada pelo SADD (x2 = 7,298; p < 0,01) e entre sonhar com o álcool e quantidade consumida dessa substância psicoativa (x2 = 9,032; p < 0,01): aqueles alcoolistas considerados graves e que bebiam um número maior de unidades de álcool (UI) por dia apresentavam mais esse tipo de sonho. O comportamento de sonhar, independentemente de seu conteúdo, no entanto, não demonstrou estar associado à quantidade de álcool consumida (x2 = 0,259; n.s.). |
| Discussão dos resultados |
| A relação entre “sonhar
com álcool” e “ craving” foi um dos resultados
encontrados (x2 = 14,281; p < 0,001), sendo que essa associação
já havia sido descrita por alguns autores, não somente referindose
ao álcool, como a outras substâncias psicoativas (Weinstein
et al., 1998; Schredl, 1999; Christo e Franey, 1996; Peters, 1997; Colace,
2000). Grande parte da amostra afirmou não ter sentido vontade de beber durante a internação: 58,4% atribuíram a nota zero à média do craving nesses dias, e a pontuação média, nesta escala específica, foi de 12,22 pontos – “fraca” (SD = 10,55). Neste caso, o fato de os pacientes estarem internados em um ambiente protegido de estímulos envolvendo o álcool, pode-se inferir, atenuou o desejo de beber nessa amostra, o que estaria de acordo com o que foi escrito por Weinstein et al. (1998) e Edwards e Dare (1997), quando estes advertiram que as imagens mentais ligadas à bebida alcoólica e sugestões cognitivas internas ou ambientais interferem no aumento do craving, sendo importante a evitação destas para a manutenção da abstinência. Cerca de 67,6% dos pacientes deste estudo, quando questionados a respeito de seu sono, relataram que a sua fase inicial, correspondente ao “pegar no sono”, foi entre “muito bom” (45,5%) e “bom” (22,1%). Quanto ao final do sono – o período de despertar – 80,5% consideraram sua qualidade entre “muito bom” (64,9%) e “bom” (15,6%), não tendo o sono sido interrompido cedo demais. Da amostra pesquisada, 22,1% nunca acordou durante a fase intermediária do sono, 35,1% acordou no máximo uma vez, 14,3%, no máximo duas, e 28,6%, três ou mais vezes. Esta característica de fragmentação da fase intermediária do sono confere com o que foi descrito por vários autores que escreveram sobre o sono de alcoolistas na fase de desintoxicação (Schredl, 1999; Usher, 1991; Drummond et al., 1998). Mesmo o sono apresentando-se de forma entrecortada para a maior parte da amostra, é preciso destacar que 80,5% julgaram que seu sono estava melhor nos três primeiros dias de abstinência se comparado com os dias em que estavam consumindo bebidas alcoólicas, contra apenas 5,2% que o consideraram pior e 14,3% que não perceberam diferença entre ambos. No período de privação do álcool há um aumento compensatório da fase REM (Usher, 1991), e a alta prevalência dos despertares durante essa fase do sono, nesses indivíduos, facilita que haja um resgate dos sonhos, já que seu conteúdo fica armazenado na memória recente (Schredl, 1999). Estes achados teóricos poderiam explicar o alto índice de pacientes que apresentaram algum sonho nessa amostra durante a internação: 64,9%, sendo 32,5% em “um dia”; 16,9% em “dois dias” e 15,6% em “três dias”. Não houve uma associação significativa entre acordar durante a noite e uma quantidade maior de sonhos produzidos (x2 = 1,415; p = 0,234), o que contradiz os resultados de Schredl (1999). Houve, por outro lado, uma associação entre esta característica do sono e sonhar com álcool (x2 = 17,492; p < 0,001), o que se infere, com base no trabalho de Colace (2000), que o fato de sonhar com a substância psicoativa poderia estar relacionado à ansiedade e culpa, ocasionando o despertar. Se o objeto da análise fosse o total da amostra, se poderia observar que não foi freqüente o relato de pesadelos (14,3%), diferentemente do que foi encontrado por Shredl (1999), não sendo possível relacionar essas emoções negativas percebidas nos sonhos com os despertares noturnos. O conteúdo “álcool” apareceu no relato dos sonhos dos indivíduos pesquisados, contudo, a freqüência com que isso ocorreu foi muito aquém do esperado: 72,7% não sonharam com álcool, 23,4% sonharam com álcool em “um dia” e 3,9%, em “dois dias”. Este baixo índice contradiz o achado de Colace (2000) em dependentes de heroína, o de Christo e Franey (1996) em dependentes de múltiplas drogas, incluindo o álcool, e o de Peters (1997) e Johnson (2000) em alcoolistas. É preciso destacar, no entanto, que essa pesquisa verifica os sonhos referentes apenas nos três primeiros dias de abstinência, sendo um tempo mais curto do que o delimitado nos demais estudos e, além disto, não faz uma comparação entre o grupo de alcoolistas e um controle, por meio do qual, provavelmente, esse comportamento relacionado ao conteúdo do sonho, nessa amostra específica, ficaria evidenciado. A variável “sonhar com álcool”, no entanto, tem uma associação significativa com a gravidade da dependência mensurada pelo SADD (x2 = 7,298; p < 0,01) e com a quantidade de álcool consumida (x2 = 9,032; p < 0,01): os pacientes alcoolistas “graves” e que consumiam maior quantidade de bebida alcoólica apresentavam mais esse tipo de sonho. A quantidade de álcool consumida não estava associada a um aumento na produção de sonhos de forma geral (x2 = 0,259; n.s), o que estaria de acordo com os achados de Schredl (1999) e que poderia ser explicado por um mecanismo neuroquímico (Usher, 1991), mas estava associada, sim, especificamente, a um aumento do número de sonhos com álcool, o que demonstra o envolvimento de mecanismos psicológicos nesse processo. Como o uso de benzodiazepínicos na síndrome de privação do álcool é uma conduta preconizada no alívio da sintomatologia (Ramos e Galperim, 1997) e como essa medicação tem um efeito depressor do sistema nervoso central, interferindo de forma a reduzir o sono REM e, em decorrência, a produção de sonhos (Kalra et al., 2000), foi analisada a associação entre a dosagem desse fármaco e o comportamento de sonhar, com ou sem o conteúdo “álcool”. Não foi encontrada, como foi no trabalho de Kalra et al. (2000), uma associação entre a dose de benzodiazepínico utilizada por dia e a produção de sonhos (x2 = 0,097; p = 0,754), bem como uma associação dessa medicação com o sonhar com o álcool (x2 = 0,02; p = 0,908), o que poderia ser uma variável interveniente na análise dos resultados. Na medida em que se constata haver uma associação entre sonhar com o álcool e um aumento no craving e se reconhece a participação da vontade de consumir a bebida alcoólica como sendo uma freqüente causa de recaída (Beck et al., 1999; Hogstrom et al., 1999; Peters, 1997; Marlatt e Gordon, 1993), pode-se perceber a importância de os sonhos serem mais bem aproveitados pelos profissionais que atendem a dependentes químicos. |
| Conclusões |
Uma das grandes surpresas deste
estudo foi verificar que pacientes alcoolistas internados para desintoxicação,
impedidos de beber não só por questões referentes
à vontade própria, mas por contingências ambientais
que o impossibilitam de ter acesso ao álcool, não apresentam
uma intensa vontade de beber. |
| Referências bibliográficas |
| ARAUJO, R.B. - A relação
entre sonhos e craving em alcoolistas na fase de desintoxicação.
Dissertação de Mestrado, Faculdade de Psicologia da Pontifícia
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Órgão Oficial do Departamento
e Instituto de Psiquiatria
Faculdade de Medicina - Universidade
de São Paulo
