Endereço para correspondência:


Giuseppe Pastura, Instituto de Psiquiatria da UFRJ, Av. Venceslau Brás, 71, Fundos. 22290-140, Rio de Janeiro - RJ, Brasil, e-mail: giuseppepastura@ig.com.br

Drogas psicoestimulantes são utilizadas no tratamento de crianças e adolescentes desde a década de 1930 (Bradley, 1938). Seu mecanismo de ação é o estímulo de receptores alfa e beta-adrenérgicos diretamente, ou a liberação de dopamina e noradrenalina dos terminais sinápticos, indiretamente. Seu início de ação dá-se em 30 minutos, com pico em uma a duas horas, e meia-vida de duas a três horas (Bennett et al., 1999).

São três as hipóteses acerca do papel dos receptores alfa-adrenérgicos na fisiopatologia do transtorno
(Newcorn et al., 1998):

1. Sendo responsável pelo processamento seletivo de informações recebidas, o locus ceruleus teria papel importante na atenção. Receptores alfa-adrenérgicos nele localizados são responsáveis pela modulação da resposta dessa estrutura aos distratores internos e externos. Uma disfunção nestes receptores faz com que o locus ceruleus reaja a qualquer estímulo e não mantenha atenção sustentada a um só estímulo;

2. Outra estrutura envolvida na atenção é o córtex parietal posterior através de fibras noradrenérgicas
procedentes do locus ceruleus. O estímulo de tais fibras manteria o córtex parietal posterior pronto a responder a novos estímulos. O mau funcionamento dessa região cerebral explicaria o déficit de atenção;

3. Neurônios noradrenérgicos localizados no córtex pré-frontal estimulariam esta região a processar estímulos relevantes, inibir estímulos irrelevantes e restringir o comportamento hiperativo. Logo, sua disfunção traria dificuldades de atenção.

Em estudo duplo-cego controlado acerca da freqüência de efeitos colaterais de metilfenidato em crianças com TDAH, Barkley e cols. (1990) descreveram 17 sintomas mais comuns em curto prazo. A tabela 1 apresenta os efeitos colaterais em ordem de freqüência de aparecimento. Os mesmos são comparados nos pacientes em uso de placebo, baixas (0,3 mg/kg) e altas (0,5 mg/kg) doses de metilfenidato.



Observa-se que redução de apetite e insônia são os principais efeitos colaterais do metilfenidato. Destacam-se também dor abdominal e cefaléia. Sintomas comumente descritos como sendo causados pelo fármaco podem na verdade ser atribuídos à doença, tais como ansiedade, tristeza, desinteresse e “olhar parado”, uma vez que suas freqüências caíram com o uso de metilfenidato em relação ao grupo-controle. Efron et al. (1997), em estudo duplo-cego, também reforçam a observação feita por Ahmann e cols. (1993) de que certos sintomas tidos como efeitos colaterais da droga são, na verdade, características da população de portadores do distúrbio em questão.

Observou-se também que apenas metade da amostra estudada apresentou efeitos colaterais e, destes,
nenhum passou do grau moderado de gravidade, o que vem ao encontro da opinião comum de que os efeitos colaterais dos psicoestimulantes são dose-dependentes e também desaparecem ou diminuem com o tempo ou com a redução da dose (Barkley et al., 1990; Adesman e Morgan, 1999). Outro estudo, duplo-cego controlado, obteve resultados distintos sobre a freqüência de efeitos colaterais de metilfenidato em crianças com TDAH. Ahmann et al. (1993) encontraram que, dentre as queixas mais comuns, somente redução de apetite é dose-dependente. Insônia, cefaléia, dor abdominal e tontura não foram influenciadas pela quantidade ingerida. Quanto à redução do apetite, é importante ressaltar com os pais a efemeridade do fenômeno e incentivar o uso de alimentos mais calóricos e polivitamínicos que compensem a perda de peso e a baixa ingesta alimentar (Adesman e Morgan, 1999; Bennett et al., 1999).

Embora alguns estudos sugiram benefícios do uso de psicoestimulantes em pacientes com TDAH e epilepsia, seu uso sempre foi cauteloso nesses pacientes devido à redução do limiar convulsivo causado por esses fármacos (Handen et al., 1990; Wilens e Biederman, 1992). Gross-Tsur e cols. (1996) demonstraram em estudo duplo-cego controlado que o metilfenidato é seguro para o uso em crianças epiléticas. Nesse trabalho, 30 pacientes com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade/impulsividade e epilepsia foram analisados. Dos 25 que estavam sem crises ao iniciar o uso de metilfenidato, nenhum desenvolveu crises convulsivas. Dos cinco que não estavam assintomáticos no início do estudo, três aumentaram o número de crises e dois não tiveram alteração de seu status. Cerca de 70% dos pacientes obtiveram melhora de sintomatologia com o uso de metilfenidato.

Paralelamente à redução de apetite, tem-se a dor abdominal que pode igualmente comprometer a ingesta alimentar. Pode ser difícil contorná-la, porém deve-se orientar os pais a oferecer o metilfenidato junto com as refeições e reduzir a dosagem da droga temporariamente. Mais uma vez, é importante reafirmar a natureza temporária do efeito colateral aos invariavelmente aflitos pais que procuram o médico sem saber mais o que fazer para que seus filhos se alimentem adequadamente (Adesman e Morgan, 1999; Bennett et al., 1999).

A cefaléia, quando ocorre, deve ser contornada com o uso de analgésicos. É sempre importante um exame físico completo da criança a fim de descartar outras patologias pediátricas que possam estar causando cefaléia: hipertensão intracraniana, glomerulonefrite aguda com aumentos de pressão arterial etc. Quando o efeito é unicamente relacionado à droga, em poucos dias a semanas o desaparecimento é observado (Adesman e Morgan, 1999; Bennett et al., 1999).

Quanto à insônia, deve-se evitar o uso da medicação muito próxima ao horário em que o paciente vai deitar-se e também fornecer doses mais altas da medicação pela manhã e menores próximo ao final do dia (Adesman e Morgan, 1999; Bennett et al., 1999).

Em geral, tiques não são desencadeados pelo metilfenidato, sendo que pode até mesmo ocorrer melhora dos mesmos com o uso do fármaco. Porém, em caso de surgimento ou piora dos tiques em uso do metilfenidato, este deve ser suspenso. Na maioria dos casos, os tiques remitem ao tomar-se essa conduta (Adesman e Morgan, 1999; Bennett et al., 1999; Law e Schachar, 1999).

Psicose causada pelo metilfenidato é rara e exige interrupção imediata da terapêutica (Cherland e Fitzpatrick, 1999). Schteinschnaider et al. descreveram um caso de arterite cerebral relacionado ao fármaco cursando com grave alteração comportamental inicial (Schteinschnaider et al., 2000).

Rebote comportamental, definido como uma deterioração dos sintomas à medida que o efeito da medicação está terminando, foi descrito por Johnston et al. (1988). Seu manejo é feito espaçando-se as doses da medicação ao longo do dia, de modo que o nível sérico se mantenha o mais estável possível ao longo do tempo, evitando concentrações muito baixas. O metilfenidato de longa ação ou as formulações de liberação controlada e prolongada seriam, segundo Adesman e Morgan (1999), a escolha para estas situações.

A seguir, são apresentadas algumas estratégias gerais para a administração dos efeitos colaterais do metilfenidato, segundo Adesman e Morgan (1999):

1. Observar se o efeito colateral investigado se deve realmente ao metilfenidato e não a qualquer outra condição médica. Por exemplo: dor abdominal causada por verminose;

2. Sempre que possível, reduzir ou suspender temporariamente a medicação, de modo a aguardar o fim do efeito indesejado e comprovar que este se deve realmente ao fármaco. Muitas vezes, a reintrodução do metilfenidato não se acompanha do efeito colateral ou este ressurge mais leve que anteriormente;

3. Oferecer a medicação com alimento;

4. Em caso de piora dos efeitos durante o pico da medicação, trocar para metilfenidato de liberação lenta;

5. Em caso de perda de apetite, fazer uso de metilfenidato de curta ação, o que facilita o manejo do
tempo de ação da droga;

6. Tentar períodos de férias da medicação (feriados, finais de semana e férias escolares) de modo a evitar efeitos colaterais nesse período.

O metilfenidato pode ser considerado medicação clinicamente segura no tratamento do TDAH, apresentando um perfil bastante satisfatório de efeitos colaterais. Aqueles ocorrendo em curto prazo são de pequena gravidade, autolimitados, dose-dependentes e facilmente contornáveis pelo médico. Embora menos estudados, os efeitos colaterais em longo prazo não são considerados como clinicamente graves, à exceção da dependência, fenômeno apenas muito raramente observado.