Rev. Psiq. Clín. 28 (6):350-355, 2001 Terapia cognitivo-comportamental e síndrome do cólon irritável Armando Ribeiro das Neves Neto1
Introdução A síndrome do cólon irritável (SCI), classificada com o código K58 da CID-10 (OMS, 1992), também conhecida como síndrome do intestino irritável, colite nervosa e neurose cólica, é uma doença funcional que afeta a motilidade do trato gastrintestinal, apresentando um aumento da atividade motora contrátil do tubo digestivo diante de estímulos como ingestão de alimentos, estresse, outros sintomas psicológicos (ex.: ansiedade e depressão), aumento da sensibilidade dos intestinos, sendo ainda cogitadas prováveis disfunções dos hormônios gastroentéricos (colecistoquinina) (Forones e Miszputen, 2000). A característica principal da doença gastrintestinal funcional (distúrbio psicofisiológico) é a presença de sintomas clínicos em que não são encontradas evidências de alterações morfológica, estrutural ou bioquímica e que envolvem modificações principalmente na motilidade e na sensibilidade do trato gastrintestinal (Friedman, 1991), destacando-se como um campo de investigação científica ainda nebuloso, o que pode ser observado na afirmação de Thompson (1991): "A dicotomia difícil funcional-orgânica é um enigma. Será que acabaremos constatando que todos os distúrbios funcionais são orgânicos, ou será que, às vezes, eles são, como as emoções ou as lágrimas, simples variações da experiência humana" (p. 253). Sua epidemiologia é considerada alta; para a SCI calcula-se que atinja cerca de 9,4% a 22% da população (Walker et al., 1990; Locke III, 1996), e dados de serviços especializados de gastroenterologia internacionais e nacionais descrevem os distúrbios funcionais com incidência de cerca de 50% de todos os diagnósticos realizados (Moraes Filho e Barbutti, 1997). Os principais sintomas da SCI encontrados na literatura médica são: alternância entre diarréia e obstipação intestinal, reflexo gastrocólico alterado, fezes em geral desfeitas e às vezes pastosas, prisão de ventre de 3 a 4 dias, sensação de intenso meteorismo, queixa de gases, dor abdominal (tipo cólica), sendo aliviada pela evacuação ou liberação de gases (Rothstein, 2000; Forones e Miszputen, 2000). Outros sintomas menos comuns são: pirose, eructação, náuseas e vômitos, dispepsia não-ulcerosa e disfagia. Segundo a classificação atual de Roma II (Drossman et al., 1999), os critérios para SCI são descritos no quadro 1.
É importante destacar o papel do diagnóstico médico para o correto reconhecimento desse distúrbio psicofisiológico, sendo muitas vezes confundido com outras doenças do trato gastrintestinal, necessitando para isso de exame clínico e possivelmente de exames complementares laboratoriais e/ou de imagem para afastar outras hipóteses diagnósticas. O envolvimento de fatores psicológicos e síndrome do cólon irritável historicamente tem sido relatado na prática médica, e Costa e McCrae, em 1871, citados por Whitehead e Crowell (1991), assinalaram a associação da SCI com sintomas de angústia psicológica. Inicialmente de forma mais sistemática foram realizadas observações clínicas dessa associação através da medicina psicossomática (Schawarz, 1932; Schwab et al., 1968; Alexander, 1989), sendo atualmente também campo de estudo da medicina comportamental e da psicologia da saúde, classificada então como distúrbio psicofisiológico (Bennett, 1997; Neves Neto, 2001a, b, c, d). Expressão da compreensão ampliada da interação entre fatores psicológicos e doenças dos intestinos pode ser observada no título de um capítulo denominado "Transtornos Emocionais dos Intestinos", de Paiva (1966), que relaciona a teoria psicanalítica e o desenvolvimento psicossexual à presença dos sintomas físicos. No DSM-IV (APA, 1995) a SCI faz parte de dois critérios diagnósticos diferenciados, sendo estes: Transtornos somatoformes e Fatores psicológicos que afetam a condição médica, indicando a dificuldade existente no tocante à compreensão dessa condição e sua associação com os fatores psicológicos (Bass et al., 2001), destacando-se que a falta de sinais objetivos estabelecidos ou achados laboratoriais específicos, como ocorre com as doenças funcionais, ainda não permite o estabelecimento de normas para a melhor compreensão dessa síndrome e dos quadros psicopatológicos, o que pode ser modificado a partir da reformulação dos critérios diagnósticos presentes nos critérios de Roma II (Drossman et al., 1999; Stoudemire, 2000). Um resumo dos estudos que avaliam a presença de sintomas psicológicos e SCI pode ser observado na tabela 1.
A disparidade entre os achados dos estudos apresentados no quadro 1 provavelmente se deve a alguns fatores levantados por Whitehead e Crowell (1991), Stoudemire (2000) e Neves Neto (2001a, b), sendo estes: Diversidade das amostras populacionais avaliadas (ex.: número de sujeitos, intensidade dos sintomas clínicos, uso de medicações, problemas socioculturais e comorbidades físicas). Emprego de diferentes instrumentos de avaliação para os sintomas psicológicos e pontos de corte (ex.: inventário de depressão de Beck, inventário traço-estado de ansiedade de Spielberger, inventário de sintomas de estresse de Lipp, inventário multifásico de personalidade de Minnesota, testes projetivos, etc.). Whitehead e Crowell (1991) sugerem que indivíduos na comunidade que foram identificados como portadores de SCI e que não consultaram um médico não exibem mais sintomas psicopatológicos que as pessoas sem sintomas intestinais, sugerindo que os sintomas psicológicos não causam os sintomas intestinais, mas influenciam quais serão os indivíduos com sintomas físicos que consultarão um médico. Não existe um padrão de personalidade definido para portadores de SCI (Stoudemire, 2000), embora pesquisas baseadas em construtos psicodinâmicos (Gazire, 2000) descrevam através do método de Rorschach um padrão de personalidade como: "muito imaturas, não podendo utilizar metáforas e tampouco possuindo capacidade de simbolização. Apresentam, também, traços de hipocondria. Além disso, são pessoas que apresentam dificuldades sérias para manejar o estresse. Por fim, são pessoas que apresentam sérios problemas no pensamento: tendem a desconsiderar a realidade, distorcendo-a. Essa distorção atinge também a lógica do processo de pensamento". Para Stoudemire (2000) existem sérios problemas metodológicos nessas pesquisas que avaliam o perfil de personalidade, já mencionados anteriormente. O estresse é um importante fator relacionado ao aparecimento e à exacerbação das crises de SCI, variando de 51% a 86,7% nos estudos que utilizaram instrumentos padronizados para avaliação da presença e da intensidade do estresse (Whitehead e Crowell, 1997; Gazire, 2000), sendo por isso indicados procedimentos de controle do estresse (Blanchard, 1998). O impacto da SCI na qualidade de vida dos portadores foi descrito por Gralnek et al. (2000) em um estudo com 877 pacientes utilizando o questionário de qualidade de vida Medical Outcomes Survey (SF-36). Foram encontrados escores com significância estatística (p < 0,001) quando se compararam os pacientes com uma amostra da população geral. De maneira geral, os escores médios dos pacientes no questionário foram baixos, sendo avaliados: capacidade funcional (79,2); aspectos físicos (49,9); dor (53,6); estado geral de saúde (54,5); vitalidade (44); aspectos sociais (62,7); aspectos emocionais (64,8) e saúde mental (64,8), indicando um prejuízo na percepção de qualidade de vida dos portadores de SCI. Quando os escores de pacientes com SCI são comparados com os de pacientes portadores de outras condições médicas (ex.: doença de Crohn e colite ulcerativa), observam-se índices piores de qualidade de vida (itens: aspectos físicos, dor, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental) para os portadores de SCI, reforçando a associação da reação psicofisiológica e as doenças funcionais gastrintestinais (Gralnek et al., 2000; Neves Neto, 2001b). O uso da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o tratamento da SCI vem sendo testado atualmente, com boa expectativa de resultados para o alívio e o controle dos sintomas intestinais e psicológicos (Wise et al., 1982; Van Dulmen et al., 1996; Bennett, 1997; Salkovskis, 1997; Whitehead e Crowell, 1997; Blanchard, 1998; Ehlert et al., 1999; Neves Neto, 2001a, c). A conceitualização da TCC para compreensão e controle da SCI como distúrbio psicofisiológico pressupõe que faça parte de um grupo misto de categorias, ou seja, de problemas em que há distúrbios observáveis no funcionamento corporal e da percepção distorcida de sintomas, sensibilidade e/ou reação excessiva (Gramling et al., 1996; Warwick et al., 1996; Salkovskis, 1997). Os principais fatores relacionados à manutenção da preocupação com cuidados acerca da saúde são: 1. Estimulação fisiológica Por exemplo, quando o paciente interpreta catastroficamente situações cotidianas normais, com isso aumentando as sensações autonomicamente mediadas. 2. Focalização Acontece quando o paciente dirige sua atenção aos sinais ou sintomas das suas próprias funções corporais, utilizando-se de verificações periódicas do funcionamento do seu corpo. 3. Evitação de atividades Os pacientes podem utilizar comportamentos de evitação com o objetivo de controlar a sensação dos sinais e/ou sintomas percebidos, recusando-se a manter atividades normais. 4. Crenças e interpretações errôneas de sintomas, sinais e comunicações médicas Os pacientes tendem a selecionar informações que reforçam suas crenças negativas sobre seus sintomas. A partir da conceitualização cognitivo-comportamental da SCI são apontados os envolvimentos de componentes cognitivos, fisiológicos e comportamentais no aparecimento, na exacerbação e na manutenção dos sintomas, sendo destacados no quadro 2 (Salkovskis, 1997). A descrição de cognições a respeito dos sintomas intestinais de portadores de SCI pode ser observada na apresentação de Neves Neto (2001c), utilizando-se do modelo cognitivo-comportamental para a conceitualização dos pensamentos automáticos de alguns pacientes, presentes no quadro 3.
É importante ressaltar que a identificação dos erros cognitivos dirigidos à percepção dos sintomas intestinais reforça a descrição de Salkovskis (1997) com relação aos fatores cognitivos e comportamentais como potencializadores e mantenedores da percepção dos sintomas físicos. Quanto às técnicas utilizadas nos programas de intervenção da TCC em Psicologia da Saúde para portadores de SCI, serão descritas abaixo as freqüentemente utilizadas em programas de intervenção para essa condição (Van Dulmen et al., 1996; Salkovskis, 1997; 1997; Blanchard, 1998; Ehlert et al., 1999; Neves Neto, 2001a, c). Procedimentos e técnicas da TCC utilizadas para o tratamento de SCI: 1. Aliança terapêutica Orienta-se o terapeuta para explicar ao paciente o que se espera dele durante o processo psicoterapêutico, quais são as suas expectativas e motivações para a mudança, se ele vê barreiras no processo, custos para mudanças e explica-se a natureza da TCC. 2. Educação em saúde e biblioterapia A distorção dos sintomas físicos muitas vezes vem acompanhada de falta de informações sobre a doença, seu aparecimento, curso e tratamento. Dancey et al. (1999) demonstraram alguns conceitos equivocados apresentados por pacientes de SCI, como: "SCI é um diagnóstico somente dado a adultos"; "Doença inflamatória intestinal é um outro nome para SCI"; "Crianças e adolescentes não sofrem de SCI"; "SCI é conhecida por antecipar o início de outras doenças, como doença de Crohn, colite ulcerativa e câncer do intestino". 3. Avaliação de sintomas psicológicos Utilizam-se testes e escalas psicopatológicas para monitoração da evolução dos sintomas psicológicos que freqüentemente estão envolvidos no aparecimento ou na exacerbação da SCI. Os mais utilizados são: inventário de depressão de Beck, inventário de ansiedade traço-estado de Spielberg, inventário de sintomas de estresse de Lipp, inventário multifásico de personalidade de Minnesota, questionários de qualidade de vida (SF-36 e HRQOL) e testes projetivos. 4. Automonitoração A monitorização dos sintomas intestinais (ex.: diário de queixas abdominais) e psicológicos segue as recomendações da TCC, através de diários de pensamentos. Paciente e terapeuta discutem sobre as relações existentes entre situações e exacerbação das queixas, sendo o paciente orientado a identificar situações-problema (ex.: apresentar um seminário), pensamentos disfuncionais (ex.: "tenho cólicas porque sou ruim"), erros cognitivos (ex.: inferência arbitrária), emoções desagradáveis (ex.: ansiedade) e comportamentos desadaptativos (ex.: esquiva de situações) e a responder de forma eficiente a esses pensamentos, emoções e comportamentos. Costuma-se construir escalas do tipo Likert para auto-avaliação do paciente em relação à freqüência e à intensidade dos sintomas intestinais e psicológicos. 5. Técnicas de relaxamento O relaxamento mais utilizado para SCI é o relaxamento muscular progressivo de Jacobson, embora Neves Neto (2001a, c) assinale a tendência dos pacientes clínicos a focalizarem mais a tensão no abdômen, podendo com isso acentuar a percepção de sintomas dolorosos, preferindo utilizar técnicas de relaxamento passivo ou de imaginação guiada. 6. Manejo do estresse Avaliação e controle de fontes geradoras de estresse potencialmente prejudiciais para o indivíduo, adoção de exercícios físicos regulares, dieta equilibrada e redução do tabagismo, do consumo de bebidas alcoólicas e/ou do uso de hipnóticos ou tranqüilizantes. 7. Outras técnicas Outras técnicas da TCC poderão ser utilizadas se forem percebidos problemas que estejam relacionados à exacerbação da SCI, como: treino em habilidades sociais e assertividade, distração, exposição gradual e interoceptiva, resolução de problemas e tomada de decisões, role-playing, biofeedback térmico/eletromiográfico e hipnose, entre outras. Conclusão A TCC tem se mostrado eficaz para reduzir os sintomas intestinais da SCI, estimular estratégias de coping mais adaptativas, reduzir comportamentos de esquiva e sintomas psicológicos (ex.: depressão, ansiedade e estresse), além de melhorar a percepção da qualidade de vida e possibilitar o questionamento dos pensamentos automáticos e dos erros cognitivos. É necessário que o profissional de saúde mental seja treinado com relação a este procedimento. Agradecimentos A Dra. Regia Damous Fontenele Feijó, pelas sugestões e críticas; e a Profa. Dra. Mariângela Gentil Savoia, pelo estímulo e oportunidades.
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