CASO CLÍNICO

Depressão dupla refratária: um exemplo de transtorno afetivo recorrente

Ricardo Viegas Tavares1
Mário Francisco Juruena2

Recebido: 26/9/2000/Aceito: 7/2/2001

RESUMO

Sabemos que os transtornos depressivos são altamente incapacitantes e geralmente recorrentes. Os transtornos afetivos recorrentes e a epilepsia têm sido utilizados como exemplos clássicos de modelo de sensibilização comportamental do tipo kindling. A associação entre convulsões e transtornos afetivos ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes, especialmente naqueles com foco no lobo temporal. De acordo com este modelo de transtorno afetivo, os primeiros episódios são mais associados com estressores psicossociais maiores do que com os episódios que ocorrem tardiamente na doença. No modelo kindling há associação de dois princípios da pesquisa neurofisiológica: vulnerabilidade progressiva e sensibilização comportamental. Nosso relato mostrará a evolução de uma paciente com doença afetiva crônica e foco irritativo no lobo temporal esquerdo durante 5 anos, além das dificuldades em se estabelecer seu diagnóstico e terapêutica. Uma das causas da gravidade e refratariedade dessa paciente talvez seja justamente a procura tardia por ajuda com uma história de transtorno afetivo de longa duração. Estes conceitos e o caso ilustram a importância de uma intervenção precoce e continuada em transtornos afetivos recorrentes, evitando a morbidade, a vulnerabilidade e recorrência, a cronicidade e a resistência ao tratamento.

Unitermos: Depressão dupla; Foco temporal; Sensibilização comportamental; Transtorno afetivo recorrente.

ABSTRACT

Resistant double depression: an example of a recurrent affective disorder

We know that depressive disorders are highly disabling and, in general, recurrent. There is an association between convulsions and affective disorders in one third of the patients, specially those with focus in the temporal lobe. In agreement with the kindling model (transduction of psychosocial stress) the neurobiology of recurrent affective disorder, the first episodes are highly associated with major psychosocial stressful than the late episodes in the illness. In the kindling model there is an association between two principles of neurophysiologic research: progressive vulnerability and sensitivity behavior are factors related to the progression of the illness. The authors report a case of the treatment of a patient during 5 years and the difficulties in establish the diagnosis and the therapeutics. The delay of treatment is one of the reasons for chronicity and treatment resistance in affective disorders. This case illustrates the importance of the early and continuous intervention in recurrent affective disorders to avoid morbidity, vulnerability and treatment resistance.

Keywords: Double depression; Temporal focus; Sensitization and kindling hypotheses; Recurrent affective disorders.

 


Introdução

Os transtornos afetivos têm causado grande impacto em nossa sociedade, seja devido aos elevados custos sociais, seja devido ao sofrimento subjetivo que causam. Muitas dessas doenças evoluem cronicamente, necessitando de tratamento em serviços de atenção terciária. Os casos de comorbidade continuam a ser um desafio diagnóstico e terapêutico dentro dessa realidade, especialmente quando falamos nos casos de depressão dupla, em que o quadro agudo de depressão maior sobrepõe-se ao quadro crônico de distimia.

Além do curso crônico, a distimia tem como particularidade da sua evolução um início precoce, surgindo antes dos 21 anos na maioria dos indivíduos (DSM-IV, 1994; Kovacs et al., 1997), e o surgimento insidioso dos sintomas, fazendo com que os pacientes passem a considerar essas alterações como parte integrante de suas personalidades, comumente mantendo o quadro por mais de 10 anos antes da procura por auxílio psiquiátrico ou psicológico. Cerca de 20% dos pacientes evoluem para um episódio de depressão maior, 15% para transtorno bipolar do tipo II e menos de 5% para o do tipo I, e a comorbidade entre distimia e depressão está associada a uma piora do prognóstico (Picolotto et al., 2000; Akiskal, 1995) e, conseqüentemente, a uma menor resposta terapêutica. Pelo menos 25% dos pacientes distímicos em nenhum momento atingem uma remissão total dos sintomas (Skodol et al., 1994).

Os transtornos afetivos recorrentes e a epilepsia têm sido utilizados como exemplos clássicos de modelo de sensibilização comportamental do tipo kindling. A associação entre convulsões e transtornos afetivos é descrita desde Hipócrates. Aproximadamente um terço dos pacientes com convulsões também sofre de doenças afetivas, especialmente aqueles com atividade irritativa no lobo temporal (Musser, 2000), chegando a dois terços dos pacientes quando a epilepsia é refratária a tratamentos (Lambert & Robertson, 1999; Mendez et al., 1986), enquanto em média apenas um quarto dos pacientes com doenças crônicas são acometidos por transtornos afetivos.

De acordo com o modelo de sensibilização comportamental kindling de transtornos recorrentes afetivos, os primeiros episódios são predominantemente associados com estressores psicossociais maiores do que com os episódios que ocorrem tardiamente na doença. O modelo kindling associa dois princípios da pesquisa neurofisiológica: vulnerabilidade progressiva e sensibilização comportamental (mudança progressiva na resposta do estímulo psicomotor).

Inúmeras metodologias, tanto em pacientes unipolares quanto em bipolares, têm estabelecido que as doenças afetivas tornam-se progressivamente mais autônomas e menos dependentes dos estressores psicossociais (Post et al., 2000).

Nosso relato mostrará a evolução de uma paciente durante 5 anos de acompanhamento e as dificuldades em se estabelecer seu diagnóstico e terapêutica.

Caso clínico

Identificação

N., 37 anos, sexo feminino, parda, brasileira, natural da região das Missões e procedente de Viamão, onde reside com o filho em casa situada no mesmo terreno dos pais. Solteira, alfabetizada, doméstica, religião evangélica. Renda familiar de 2 salários mínimos.

Problema atual

Tristeza e anedonia crônicas, com várias crises depressivas com sintomas psicóticos.

História familiar

É a quarta de uma prole de doze filhos. O pai tem 70 anos, e é hígido. A mãe tem 63 anos, é hipertensa e tem osteoporose. Tem 4 irmãs hígidas. Há história de um irmão que apresenta quadro psicótico paranóide, que já tentou matar o pai, mas nunca foi levado à consulta psiquiátrica. Uma tia materna teria tentado suicídio com arma de fogo devido à gestação indesejada. Tem um filho de 14 anos com seqüelas cognitivas (retardo mental) e motoras (alterações de motricidade e coordenação) decorrentes de meningite aos 5 meses de idade. Negam história de suicídio, alcoolismo ou outra doença psiquiátrica nos membros da família.

História pessoal e social

Nasceu de parto normal, domiciliar, sem complicações. Teve desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Passou a infância no campo com os pais. Começou a trabalhar cedo na roça. Menarca aos 13 anos. Na infância começou a apresentar crises em que sentia calor na cabeça, dor, ficava tonta e desmaiava, ficava inconsciente por alguns minutos e acordava com cefaléia. Não fez tratamento e essas crises cessaram espontaneamente no fim da adolescência. Entrou na escola aos 6 anos, abandonando-a ainda na 1a série pela dificuldade em aprender e por causa das crises. Não procurou tratamento na época. Começou a trabalhar como doméstica aos 10 anos de idade. Trabalhou por 7 anos, quando abandonou o emprego para vir morar na grande Porto Alegre. Nessa época tentou voltar a estudar, mas, como não aprendia, novamente abandonou a escola e voltou a trabalhar como doméstica por mais 3 anos. Decidiu trabalhar como diarista, pois queria mais tempo livre para cuidar de seu filho, o qual nasceu quando tinha 23 anos, fruto de uma relação de 3 meses com o filho do proprietário de uma fazenda onde seu pai trabalhava. Essas foram suas primeiras e únicas experiências sexuais. Seu filho teve meningite aos 5 meses de idade, ficando com seqüelas motoras e cognitivas. Trabalha como doméstica, estando no mesmo emprego já há vários anos, tendo feito importante vínculo afetivo com a família para quem trabalha, que tolera suas freqüentes internações e consultas médicas. Chama o filho de 15 anos de sua patroa de "filho postiço". Não tem carteira assinada, mas seu filho recebe aposentadoria por incapacitação. Nega uso de bebidas alcoólicas, tabaco ou outras drogas.

História clínica pregressa

Na infância teve caxumba, sarampo e cefaléia com "desmaios". Nega cirurgias. Vários episódios de anemia ferropriva.

Personalidade prévia (pré-mórbida)

Segundo familiares, a paciente era quieta, mas sociável, nunca foi muito comunicativa, mas conversava se interpelada. A paciente concorda com essa descrição, mas afirma que os períodos em que ficou bem foram pequenos, permanecendo a maior parte do tempo triste e desanimada.

Contatos psiquiátricos prévios

Desde a infância e a adolescência apresentava períodos de maior tristeza, que se esbatiam espontaneamente. Há 5 anos teve um primeiro episódio depressivo que a levou à consulta em nosso ambulatório de transtornos afetivos. Dois anos depois, teve a primeira de 6 internações psiquiátricas, sendo a última em fevereiro deste ano. Fez uso de várias medicações, sempre com esbatimento parcial do humor depressivo. Já utilizou ADTs, ISRSs, IMAO, lítio, antipsicóticos, T3 e eletroconvulsoterapia, sem que nenhum dos tratamentos biológicos mostrasse nítida vantagem sobre os outros. Suas crises depressivas têm sempre o mesmo padrão: insônia, anedonia intensa, inapetência, perda de peso, retardo psicomotor, alucinações auditivas de cunho persecutório e alucinações visuais de conteúdo bizarro (anões, animais exóticos) e ideação suicida (apesar de nunca ter feito uma tentativa).

História de doença mental atual

Após a alta manteve-se em acompanhamento ambulatorial neste hospital. Durante a última internação, a equipe do serviço percebeu que não houve diferença na resposta entre os tratamentos oferecidos à paciente. As crises pareciam estar relacionadas a períodos de estresse em sua vida, especialmente à piora do estado de saúde de seu filho, que tem epilepsia e freqüentes complicações clínicas. Toda vez que se internava, apresentava melhora parcial por algumas semanas, possivelmente pelo afastamento do estressor crônico. Foi então retirada toda a medicação e a paciente tem se mantido há 2 meses, sendo acompanhada clinicamente, com melhora do humor, sem sinais e sintomas psicóticos, inclusive tendo entrado em programa de alfabetização de adultos.

Exame físico atual

Sem alterações dignas de nota.

Exame de estado mental no momento da baixa (fevereiro/2000)

Lúcida. Hipovigil e hipotenaz. Sensopercepção com alucinações auditivas de cunho persecutório e de desvalia e alucinações visuais em que vê vultos. Orientada auto e alopsiquicamente. Memória recente prejudicada. Afeto triste, humor deprimido. Pensamento agregado, mágico, com delírios de desvalia, desesperança e ideação suicida. Linguagem bradilálica. Conduta insone inapetente, passando a maior parte do tempo deitada.

Exame de estado mental atual (julho/2000)

Lúcida. Normovigil e normotenaz; sem alterações de sensopercepção. Orientada auto e alopsiquicamente; pensamento agregado e lógico, mas com conteúdo pobre e concreto. Bradilálica. Humor triste, mas com alguma modulação de afeto. Conduta tímida, mas colaborativa. Está trabalhando e voltou a estudar.

Hipóteses diagnósticas

Eixo I – Transtornos psiquiátricos maiores

(F06.32) Transtorno depressivo orgânico

(F33.3) Depressão recorrente, último episódio grave com sintomas psicóticos

(F34.1) Distimia

Eixo II – Transtornos de desenvolvimento e de personalidade

(F70.0) Retardo mental leve, com testagem WAIS de QI total igual a 65

Eixo III – Outros transtornos clínicos

(E64) Anemia ferropriva

(G40.1) Epilepsia focal (temporal) com crises parciais simples

Eixo IV– Estressores psicossociais

(Z 63.3) Ausência de membro da família (marido - mãe solteira)

(Z 81.0) Filho com retardo mental

(Z 82.0) Filho com epilepsia

Eixo V – Incapacitações (disfunções)

A – Autocuidados 2 (evidente); B – Ocupação 2 (evidente); C – Familiar 2 (evidente); D – Social 4 (muito grave)

Avaliação complementar

Fevereiro de 2000

Anti-HIV, VDRL, eletrocardiograma, eletroencefalograma, RX de tórax, eletrólitos, glicemia de jejum, PFR, PFT, B-HCG, EQU e urocultura, PFH e colesterol sem alterações dignas de nota.

Hemograma mostrando leve anemia ferropriva, com hematócrito 36%, hemoglobina 11,7, 8600 leucócitos com 75% de segmentados.

Tomografia computadorizada de encéfalo (maio/ 2000): exame de aspecto normal.

Ressonância magnética de crânio (julho/2000): exame de aspecto normal.

Cintilografia da perfusão cerebral realizada com 99mTc-ECD por técnica tomográfica (SPECT) (agosto/2000): discreto grau de hipoperfusão da região temporal ântero-mesial à esquerda e pequena área de hipoperfusão focal em lobo frontal do mesmo lado.

EEG (21 canais) em sono e vigília (junho/2000): traçado de base dentro dos limites da normalidade associado à alteração paroxística focal de predomínio temporal esquerdo.

Testagem de inteligência por WAIS (internação em 1997): retardo mental leve, com QI total de 57. Pré-mórbido limítrofe.

Retestagem (junho/2000): potencial intelectual pré-mórbido médio inferior, com desempenho atual compatível com retardo mental leve. QI total: 65; QI performance: 62; QI verbal: 71.

Discussão

Sabemos que os transtornos depressivos são altamente incapacitantes e geralmente recorrentes. Quanto à epidemiologia, sabemos que a distimia tem prevalência na vida de 6,4%, e 39% a 68% dos distímicos desenvolvem depressão dupla, enquanto 5% a 7% dos pacientes que têm um episódio depressivo maior único desenvolvem depressão maior crônica (Rush, 2000).

Esses pacientes cronicamente deprimidos são um desafio aos médicos, pois, além de sua grande incapacitação e sofrimento, não-aderência aos benefícios do tratamento, acabam sendo inapropriadamente diagnosticados como tendo transtorno de personalidade e não aceitam a resposta parcial como um benefício (Rush, 2000). A maioria dos episódios de depressão não tratados dura de 6 a 24 meses. Talvez apenas 5% a 10% dos casos não tratados apresentem episódios contínuos por mais de 2 anos (Stahl, 2000). Uma das causas da gravidade e refratariedade dessa paciente talvez seja justamente a procura tardia por ajuda em uma história de transtorno afetivo que já durava vários anos. Soma-se a isso o fato de o tratamento do transtorno depressivo maior ser mais eficaz nas fases iniciais do episódio, antes de tornar-se crônico ou recorrente (Stahl, 2000).

Segundo Angst et al. (1996), a taxa geral de recuperação de episódios depressivos maiores unipolares é de apenas 26% (considerando recuperação como a ausência de episódios recorrentes por pelo menos 5 anos). Os possíveis preditores psicossociais de recorrência foram igualmente observados em um número significativo de estudos, que demonstraram uma gradativa perda da importância causal desses estressores no desenvolvimento das crises depressivas, tendo participação significativa no primeiro e segundo episódios e menos relevante nos episódios posteriores (Picolotto et al., 2000). Fatores igualmente associados com a recorrência podem incluir comorbidades, como a presença de transtorno distímico e uma história familiar positiva para transtornos psiquiátricos graves, isto é, psicose com ou sem componente afetivo (Picolotto et al., 2000), dois fatores que estão presentes na história dessa paciente.

A depressão tem sido um dos transtornos mentais mais freqüentemente relatados em associação com epilepsia. Os transtornos depressivos associados à epilepsia são tradicionalmente classificados em transtornos periictais e interictais. Transtornos depressivos periictais são aqueles temporalmente relacionados às crises epilépticas, ocorrendo imediatamente antes, durante ou imediatamente depois. Sua causalidade está intimamente associada às descargas epilépticas ou a fenômenos neurofisiológicos com elas relacionados. Os transtornos depressivos interictais não estão temporalmente relacionados às crises e a sua causalidade é de natureza complexa e freqüentemente multifatorial, com relação apenas indireta e de longo prazo com as descargas epilépticas (Marchetti, 2000). De maneira geral, transtornos depressivos periictais sugerem uma conduta agressiva voltada para o controle das crises epilépticas, pois um bom controle pode garantir a melhora ou a remissão. Transtornos depressivos interictais estão associados a fatores causais múltiplos em associação complexa. Nesses casos, os procedimentos terapêuticos devem ser dirigidos em função da formulação multicausal individualizada (Marchetti, 2000). Pelo menos 20% dos pacientes com epilepsia de lobo temporal tornam-se moderada ou severamente deprimidos, sendo essa porcentagem bastante aumentada (mais de 62%) nos pacientes com convulsões parciais complexas intratáveis, sendo a depressão interictal a mais comum. Em geral, varia de moderada a severa, com vários sintomas, incluindo ansiedade severa, obsessões, agressividade, delírios e alucinações (Maj & Sartorius, 1999).

Estudos têm demonstrado que a depressão está associada a difusas anormalidades na função serotonérgica no córtex pré-frontal e temporal (Mann et al., 2000). Técnicas de neuroimagem, como a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), têm demonstrado a presença de disfunção do lobo temporal em cicladores rápidos (Klemm et al., 1995), bem como sustentado o papel dessa disfunção na patogênese dos cicladores rápidos (Aksaray, 2000).

O achado de alteração em foco temporal esquerdo nos faz pensar em possível alteração convulsígena, contribuindo ou até determinando o quadro afetivo, apesar de necessitarmos da obtenção de registros do foco convulsígeno e da área de hipoperfusão temporal esquerda em outros momentos da doença para termos maior validade no diagnóstico.

Robert Post tem descrito dois tipos de sensibilização: sensibilização pelo estressor e pelo episódio afetivo, ambos relacionados tanto com doenças afetivas quanto com quadros de epilepsia. A sensibilização do episódio afetivo é um fenômeno que aumenta a severidade do perfil sintomatológico e diminui o intervalo entre os episódios no curso da doença (Post et al., 1992; Hlastala & Frank, 2000).

Esses pacientes tendem a exibir mais sintomas psicóticos, como paranóia, delírios e alucinações persecutórias auditivas (Lambert & Robertson, 1999), e também a ter mais quadros de distimia (Mendez et al., 1986), como no caso de nossa paciente.

O paradigma da sensibilização e kindling fornecem uma base conceitual para a compreensão longitudinal dos mecanismos fisiopatológicos da doença afetiva e intervenções terapêuticas, bem como tenta explicar os quadros de recorrência e de não-responsividade farmacológica em vários quadros afetivos. Esses conceitos e o caso ilustram a importância de um diagnóstico e uma intervenção precoce e continuada em transtornos afetivos recorrentes evitando a morbidade, a vulnerabilidade, a recorrência, a cronicidade e a resistência ao tratamento.

Agradecimentos

Ao Prof. Valentim Gentil, pelo estímulo e oportunidades; ao Dr. Renato Marchetti e Dr. Antonio Palha, pelas sugestões e literatura; e ao Dr. Ciro Duarte e Dra. Lisiane Hilário, pelos exames de neuroimagem.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1 Médico-residente do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas / Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (HMIPV/F.F.F.CMPA).

2 Psiquiatra, Mestre em Psicobiologia pela Unifesp–EPM – Coordenador do Ambulatório de Doenças Afetivas do HMIPV/F.F.F.CMPA.

Endereço para correspondência:
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