ARTIGO ORIGINAL

Benzodiazepínicos e transtorno de pânico

Tito Paes de Barros Neto1

 

Recebido: 20/11/2000/Aceito: 28/11/2000

Resumo

Benzodiazepínicos são drogas que têm se mostrado eficazes no tratamento do transtorno de pânico, sobretudo os de alta potência. Entre eles, o alprazolam foi o mais investigado, com vários estudos controlados e, embora tão eficaz quanto a imipramina, foi mais bem tolerado. Outros benzodiazepínicos, como clonazepam, diazepam e lorazepam também mostraram-se eficazes. Efeitos colaterais comuns incluem a ataxia e o prejuízo da memória. É preciso levar-se em conta, ao prescrever-se um benzodiazepínico, seu potencial para abuso e dependência.

Unitermos: Transtorno de pânico; Esquiva fóbica; Benzodiazepínicos; Alprazolam.

 

Abstract

Benzodiazepines and panic disorder

Benzodiazepines have shown good efficacy in the treatment of panic disorder, mainly the most potent ones. Alprazolam has been the best studied drug of this class in controlled trials. Although equal in efficacy to imipramine, alprazolam was better tolerated. Other benzodiazepines as clonazepam, diazepam and lorazepam are also effective. Side effects, such as ataxia and memory impairment are common. It’s important to be aware of the risk of abuse and dependence.

Keywords: Panic disorder; Phobic avoidance; Benzodiazepines; Alprazolam.

 

 

 

Introdução

Há mais de 30 anos que os benzodiazepínicos (BZDs) são empregados no tratamento dos transtornos de ansiedade. Nas décadas de 1960 e 1970, os BZDs mais conhecidos eram o clordiazepóxido e o diazepam, largamente utilizados nas denominadas neuroses. Nas duas últimas décadas, mais ênfase tem sido dada aos BZDs de alta potência, como o alprazolam e o clonazepam, sobretudo no tratamento do transtorno de pânico.

Objetivos

A utilização dos BZDs no tratamento do transtorno de pânico tem como objetivos a redução da freqüência e intensidade dos ataques de pânico e da ansiedade antecipatória. Não raramente, leva também à diminuição da esquiva agorafóbica.

Alprazolam

O BZD tem sido mais pesquisado no transtorno de pânico. Há vários estudos na literatura que sugerem a sua eficácia. Entre os 8 estudos controlados por placebo, o alprazolam foi superior na redução dos ataques de pânico em 7 deles (Dunner et al., 1986; Ballenger et al., 1988; Andersch et al., 1991; Tesar et al., 1991; Dager et al., 1992; Curtis et al., 1993; Schweizer et al., 1993). Houve também melhora em outros itens, como incapacitação, ansiedade antecipatória e valores obtidos na escala de Hamiltom para ansiedade (HAMA). Um estudo mais recente (Shiori et al., 1996) mostrou redução no nível de colesterol total de pacientes com transtorno de pânico tratados com alprazolam. Na maioria dos estudos, a esquiva fóbica permaneceu moderada.

Quando comparado à imipramina, o alprazolam tem se mostrado igualmente eficaz na redução dos ataques de pânico, da esquiva fóbica, nos valores da HAMA, na escala de impressão clínica global (CGI) e na incapacitação (Mellengard et al., 1991; Keller et al., 1993; Schweizer et al., 1993; Pollack et al., 1994). Maior percentual de dropouts estava relacionado ao uso da imipramina. Não foram identificados estudos que comparassem o alprazolam à clomipramina.

Outros benzodiazepínicos

Estudos realizados com outros BZDs – clonazepam, diazepam e lorazepam – mostraram que estes também são eficazes no tratamento do transtorno de pânico a curto prazo, quando ministrados em doses equivalentes às do alprazolam (Tesar et al., 1991; Dunner et al., 1986; Charney e Woods, 1989; Noyes et al., 1996; Rosenbaum et al., 1997; Moroz e Rosenbaum, 1999).

Efeitos colaterais

São comuns, atingindo um percentual variável de pacientes. É freqüente se observar maior ou menor grau de sedação durante o uso. Outros efeitos indesejáveis incluem fadiga, fala pastosa, ataxia, fraqueza, irritabilidade, agressividade e prejuízo de memória, que pode não ser percebido pelo paciente. Ao se optar pelo uso de um BZD, alguns riscos devem ser considerados, como quedas (que ocorrem mais em pacientes idosos), acidentes de carro ou ao operar máquinas e o seu potencial para abuso e dependência. É preciso levar-se em conta a história de abuso ou dependência de substâncias psicoativas. Nesses casos, seria preferível não utilizar um BZD.

Tolerância e abstinência

Em relação ao desenvolvimento de tolerância, há controvérsias. A curto prazo (até 32 semanas de uso), parece não ocorrer e, a longo prazo, há falta de estudos. Quanto à abstinência, nos estudos realizados com o alprazolam, um percentual variável de pacientes (33% a 100%) não foi capaz de reduzir a dose, após um período que variou de 6 semanas a 22 meses. Não fica claro, entretanto, se a dificuldade para reduzir a dose se deve à abstinência, recrudescência de sintomas de pânico ou às recaídas.

Há um estudo controlado em que o alprazolam foi associado à imipramina nas primeiras semanas de tratamento, mostrando que os pacientes com esse tratamento combinado tiveram uma resposta mais rápida do que o grupo que recebeu apenas imipramina. No entanto, a maior parte dos pacientes que receberam alprazolam foi incapaz de reduzir a dose e descontinuar a medicação após 4 a 6 semanas de tratamento (Woods et al., 1991).

Um estudo que comparou o diazepam ao alprazolam mostrou que ambos não diferiram do placebo na descontinuação gradual, mas na descontinuação abrupta do alprazolam houve significativamente mais sintomas de ansiedade, recrudescência e recaídas (Noyes et al., 1991). Apesar desse único estudo sobre descontinuação controlada de BZDs de meia-vida curta e longa no transtorno de pânico, em outros estudos essa relação entre meia-vida curta e sintomas de abstinência não parece muito clara. Um estudo mais recente mostrou que a descontinuação gradual do clonazepam não estava associada a sintomas de abstinência, embora, com a redução da dose, os sintomas de ansiedade tivessem piorado (Moroz e Rosenbaum, 1999).

Há estudos que avaliaram esse aspecto em outros transtornos ansiosos, mas não especificamente no transtorno de pânico, sugerindo que possa haver uma relação entre meia-vida curta e doses elevadas com sintomas de abstinência na descontinuação abrupta (Schweizer et al., 1993; Rickels et al., 1993). A descontinuação deve ser gradual e, se necessário, ser substituída por um benzodiazepínico de meia-vida mais longa (por exemplo, alprazolam por diazepam ou clonazepam). No caso de haver abstinência grave na descontinuação, a carbamazepina pode ser introduzida em doses que variam de 400 mg/dia a 800 mg/dia em 2 a 4 tomadas.

Esses aspectos que dificultam o uso de BZDs poderiam suscitar a questão de que talvez fosse preferível o uso de um ISRS ou mesmo um tricíclico. No entanto, há situações específicas em que o uso de um BZD é mais indicado como, por exemplo, em pacientes com transtorno de pânico que procuram o psiquiatra a poucos dias de uma viagem para o exterior, o que praticamente inviabiliza o uso de um antidepressivo. Nesses casos, um benzodiazepínico de alta potência poderia ser usado até que o paciente retornasse e uma nova estratégia terapêutica pudesse ser adotada.

Antidepressivos tricíclicos levam a uma piora inicial do quadro em cerca de 30% dos pacientes (Ramos et al., 1993). O fenômeno parece ocorrer também em relação aos ISRSs, podendo ser minimizado pela associação com um BZD, sobretudo nos primeiros dias de tratamento.

Outro aspecto importante diz respeito a quando se deve tentar a descontinuação. Alguns fatores podem pesar nessa decisão: a presença e manutenção de estressores psicossociais, a existência de suportes (trabalho, relacionamento amoroso, vida social), a estabilização de condições co-mórbidas e outras opções de tratamento (antidepressivos e terapia cognitivo-comportamental).

Manejo clínico

O uso do alprazolam no transtorno de pânico é preconizado em doses superiores a 4 mg/dia. O estudo de Uhlenhuth et al. (1989) mostrou que a dose de 6 mg/dia foi mais eficaz. O resultado não foi ratificado por outro estudo (Lydiard et al., 1992), que mostrou serem as doses de 2 mg/dia tão eficazes quanto as de 6 mg/dia. Quanto maior a dose, mais efeitos colaterais os pacientes apresentarão. Portanto, é preciso flexibilidade para que se estabeleça a dose individual adequada. As doses devem ser de 2 mg/dia a 6 mg/dia, administradas em 3 a 4 tomadas. Não é infreqüente o seu uso furtivo; por exemplo, prescreve-se 2 mg/dia de alprazolam e o paciente usa, por conta própria, 3 mg/dia.

Um estudo realizado com doses fixas de 0,5 mg/dia, 1 mg/dia, 2 mg/dia, 3 mg/dia e 4 mg/dia de clonazepam mostrou que doses de 1.0 mg/dia a 2.0 mg/dia foram as que apresentaram melhor balanço entre benefícios terapêuticos e efeitos colaterais (Rosenbaum et al., 1997).

O lorazepam é usado na dose de 7 mg/dia em 2 ou 3 tomadas. O diazepam, em doses que variam de 5 mg/dia a 40 mg/dia em 1 ou 2 tomadas.

Em relação à resposta e manutenção, embora o início de ação dos BZDs seja mais rápido, parece haver, na manutenção, superioridade dos tricíclicos sobre os BZDs, sobretudo na esquiva fóbica. Há um estudo que observou haver maior número de dropouts com imipramina durante a fase aguda do tratamento. Na fase de manutenção, porém, essa relação se inverteu e, na manutenção de quatro a oito meses, os pacientes que estavam recebendo imipramina encontravam-se livres de ataques de pânico, ao passo que, os que estavam com alprazolam, ainda apresentavam ataques de pânico pouco freqüentes (Curtis et al., 1993).

Outro estudo comparativo entre a imipramina e o alprazolam (Lepola et al., 1993) observou que, após três anos de seguimento, um percentual significativamente maior de pacientes continuava a usar alprazolam, quando comparado ao percentual dos que continuavam a usar imipramina (74% versus 32%).

Conclusão

Os BZDs, sobretudo os de alta potência, como o alprazolam e o clonazepam, são eficazes no tratamento dos ataques de pânico. Embora tão ou mais eficazes que a imipramina no tratamento agudo do transtorno de pânico, e também mais bem tolerados, o mesmo não se pode dizer da fase de manutenção em que os tricíclicos mostraram-se superiores. Apesar de tachados de drogas mais suaves, os BZDs apresentam efeitos colaterais que podem ser incapacitantes, como sedação e prejuízo de memória, além de outros problemas, como sintomas de abstinência, quando da retirada, e risco de dependência. É preciso lembrar que o transtorno de pânico tem um curso crônico e que seu tratamento é a longo prazo. Portanto, é preciso ser criterioso na escolha da droga ou drogas para melhor tratá-lo.

 

 


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Andersch, S.; Rosenberg, N.K.; Kullingsio, H.; Ottosson, J.O.; Beck, P.; Bruun-Hansen, J.; Hanson, L.; Lorentzen, K.; Mellengard, M.; Rasmussen, S. – Efficacy and Safety of Alprazolam, Imipramine and Placebo in Treating Panic Disorder: A Scandinavian Multicenter Study. Acta Psychiatr Scand 365(suppl.): 18-27, 1991.

Ballenger, J.C.; Burrows, G.D.; Dupont, R.L.; Lesser, I.M.; Noyes Jr., R.; Pecknold, J.C.; Rifkin, A.; Swinson, R.P. – Alprazolam in Panic Disorder and Agoraphobia: Results from a Multicentric Trial, I: Efficacy in a Short-Term Treatment. Arch Gen Psychiatry 45: 413-22, 1988.

Charney, D.S.; Woods, S.W. – Benzodiazepine Treatment of Panic Disorder: a Comparison of Alprazolam and Lorazepam – J Clin Psychiatry 50: 418-23, 1989.

Curtis, G.C.; Massana, J.; Udina, C.; Ayuso, J.L.; Cassano, G.B.; Perugi, G. – Maintenance Drug Therapy of Panic Disorder – J Psychiatr Res 27 (suppl 1): 127-42, 1993.

Dager, S.R.; Roy-Byrne, P.; Hendrickson, H.; Cowley, D.S.; Avery, D.H.; Hall, K.C.; Dunner, D.L. – Long-term Outcome of Panic States during Double-blind Treatment and after Withdrawal of Alprazolam and Placebo – Ann Clin Psychiatry 4: 251-8, 1992.

Dunner, D.I.; Ishiki, D.; Avery, D.H.; Wilson, L.G.; Hyde, T.S. – Effect of Alprazolam and Diazepam in Anxiety and Panic Attacks in Panic Disorder: A Controlled Study – J Clin Psychiatry 47: 458-60, 1986.

Keller, M.B.; Lavori, P.W.; Goldenberg, I.M.; Baker, L.A.; Pollack, M.H.; Sachs, G.S.; Rosenbaum, J.F.; Deltito, J.A.; Leon, A.; Shear, K.; Klerman, G.L. – Influence of Depression on the Treatment of Panic Disorder with Imipramine, Alprazolam, and Placebo – J Affect Disord 28: 27-38, 1993.

Lepola, U.M.; Rimon, R.H.; Riekkinen, P.J. – Three-year Follow-up of Patients with Panic Disorder after Short-term Treatment with Alprazolam and Imipramine – Int Clin Psychopharmachol 8: 115-8, 1993.

Lydiard, R.B.; Lesser, I.M.; Ballenger, J.C.; Rubin, R.T.; Laraia, M.; Dupont, R. – A Fixed-Dose Study of Alprazolam 2 mg, Alprazolam 6 mg, and Placebo in Panic Disorder – J Clin Psychopharmacol 12: 96-103, 1992.

Mellergard, M.; Lorentzen, K.; Bech, P.; Ottoson, J.Q.; Rosenberg, R. – A Trend Analysis of Changes during Treatment of Panic Disorder with Alprazolam and Imipramine. Acta Psychiatr Scand 365(suppl): 28-32, 1991.

Moroz, G.; Rosenbaum, J.F. – Efficacy, Safety, and Gradual Discontinuation of Clonazepam in Panic Disorder: A Placebo-Controlled, Multicenter Study Using Optimized Dosages. J Clin Psychiatry 60: 604-12, 1999.

Noyes Jr., R.; Garvey, M.J.; Cook, B.; Suelzer, M. – Controlled Discontinuation of Benzodiazepine Treatment for Patients with Panic Disorder. Am J Psychiatry 148: 517-23, 1991.

Noyes, R.; Borrows, G.D.; Reich, J.H.; Judd, F.K.; Garvey, M.; Morman, T.R.; Cook, B.L.; Marriot, P. – Diazepam versus Alprazolam for the Treatment of Panic Disorder. J Clin Psychiatry 57: 349-55, 1996.

Pollack, M.H.; Otto, M.W.; Sachs, G.S.; Leon, A.; Shear, M.K.; Deltito, J.A.; Keller, M.B.; Rosenbaum, J.F. – Anxiety Psychopathology Predictive of Outcome in Patients with Panic Disorder and Depression Treated with Imipramine, Alprazolam and Placebo. J Affect Disord 30: 273-81, 1994.

Ramos, R.T.; Gentil, V.; Gorenstein, G. Clomipramine and Initial Worsening in Panic Disorder: Beyond the Jitteriness Syndrome. J Clin Psychopharmacol 7: 265-9, 1993.

Rickels, K.; Schweizer, E.; Weiss, S.; Zavodnik, S. – Maintenance Drug Treatment for Panic Disorder. II: Short and Long-term Outcome after Drug Taper. Arch Gen Psychiatry 50: 61-8, 1993.

Rosenbaum, J.F.; Moroz, G.; Bowden, C.L. – Clonazepam in the Treatment of Panic Disorder with or without Agoraphobia: A Dose Response Study of Efficacy, Safety and Discontinuance. J Clin Psychopharmacol 17: 390-400, 1997.

Shioiri, T.; Fujii, K.; Takahashi, S. – Effect of Pharmacotherapy on Serum Cholesterol Levels in Patients with Panic Disorder. Acta Psychiatr Scand 93: 164-7, 1996.

Schweizer, E.; Rickels, K.; Weiss, S.; Zavodnick, S. - Maintenance Drug Treatment of Panic Disorder. I: Results of a Prospective, Placebo-controlled Comparison of Alprazolam and Imipramine. Arch Gen Psychiatry 50: 51-60, 1993.

Tesar, G.E.; Rosenbaum, J.F.; Pollack, M.H.; Otto, M.W.; Sachs, G.S.; Herman, J.B.; Cohen, L.S.; Spioer, A.S. – Double-blind, Placebo-controlled Comparison of Clonazepam and Alprazolam for Panic Disorder. J Clin Psychiatry 52: 69-76, 1991.

Uhlenhuth, E.H.; Matuzas, W.; Glass, R.M.; Easton, C. – Response of Panic Disorder to Fixed Doses of Alprazolam or Imipramine. J Affect Disord 17: 261-70, 1989.

Woods, J.H.; Nagy, L.M.; Koleszar, A.S.; Krystal, J.H.; Heninger, G.R.; Charney, D.R. – Controlled Trial of Alprazolam Supplementation during Imipramine Treatment of Panic Disorder. J Clin Psychopharmacol 12: 32-8, 1991.



1Médico Pesquisador do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP. Mestre em Medicina pela FMUSP.

AMBAN – Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP

Endereço para correspondência:

Rua Ovídio Pires de Campos, s/n – São Paulo, SP – CEP 05403-010
Fone: (0xx11) 3069-6988 – Fax: (0xx11) 853-5032

E-mail: claustro@uol.com.br

voltar ao início

Revista
de

Psiquiatria
Clνnica
Νndice