Desempenho da população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD)
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Uma das dificuldades em relação às demências é a falta de uniformidade quanto à avaliação cognitiva. Por esta razão foram feitas diversas tentativas de padronizar os testes utilizados, entre as quais o CERAD. A bateria CERAD inclui avaliação da memória (fixação, evocação e reconhecimento), linguagem (nomeação e fluência verbal), praxia (cópia de desenhos gcométricos), função executiva (teste das trilhas), além de um teste geral (Mini-exame do Estado Mental). Uma adaptação da bateria foi aplicada a 80 idosos extraídos da comunidade, livres de doença neurológica ou psiquiátrica, e a 21 indivíduos com doença de Alzheimer inicial (CDR 0,5 ou 1). Os dois grupos diferiram significativamente em todos os testes (p = 0,0001) para todos com exceção dos testes de praxia e fluência verbal) e foi possível estabelecer níveis de especificidade e sensibilidade para cada subteste. Os testes mais sensíveis foram o Mini-exame do Estado Mental (95%) e fixação da memória verbal (83%), e os mais específicos foram nomeação (86%) e fixação da memória (77%). O melhor equilíbrio (acima de 75% nos dois aspectos) foi para os testes de fixação e evocação da memória. Estes resultados indicam que a adaptação foi adequada e fornecem um padrão para o desempenho esperado em relação às demências.
Unitermos: Demências; Neuropsicologia; Diagnóstico.
| INTRODUÇÃO |
As demências são um grupo de doenças que afetam um número crescente de pessoas, devido ao envelhecimento da população mundial. Em diferentes estudos a doença de Alzheimer (DA) tem sido apontada como a causa mais comum de demência. Embora muito se tenha avançado na compreensão desta doença, vários aspectos ainda estão por ser esclarecidos.
Para facilitar a comparação de estudos entre diferentes grupos, têm sido utilizados critérios uniformizados de diagnóstico, dos quais os mais populares são os do Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM), em suas diferentes edições, e os dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos.
Os critérios dos Institutos Nacionais de Saúde foram criados com o claro propósito de padronizar protocolos de pesquisa e registrar informações úteis para avaliar a história natural da doença (McKhan et al, 1984). Como observado na época, havia necessidade de refinar os critérios de diagnóstico porque 20% ou mais dos diagnósticos clínicos de DA não encontravam respaldo na necrópsia. Os critérios dos Institutos Nacionais de Saúde são compatíveis com os do DSM e fazem referência explícita ao diagnóstico de provável DA, à necessidade de "demência estabelecida por exame clínico e documentada pelo Mini-exame do Estado Mental, Escala de Demência de Blessed ou exame similar, confirmada por testes neuropsicológicos". Como os testes neuropsicológicos complementares variam de um centro para outro, uma das preocupações do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) foi uniformizar também este aspecto da avaliação.
A bateria neuropsicológica do CERAD apresenta um série de vantagens: sendo mais ampla que um teste de rastreio, este instrumento é capaz de detectar demência em fase inicial (Welsh et al, 1991); a concordância entre examinadores é alta, assim como a confiabilidade teste-reteste (Morris et al, 1989); finalmente, a bateria não é muito extensa, com tempo de aplicação de aproximadamente 30 minutos.
Foram escolhidos, para medir as principais alterações cognitivas da DA, os seguintes testes: fluência verbal (categoria animais), teste de nomeação de Boston resumido para 15 das 60 figuras originais, Mini-exame do Estado Mental, memória de listas de palavras, com repetição, evocação e reconhecimento, e praxia construcional. Adicionalmente foi incluído o teste das trilhas, nas formas A e B (Morris et al, 1989). Detalhes sobre a aplicação dos testes serão descritos em Métodos.
No estudo inicial, a bateria foi aplicada em 354 indivíduos com provável DA e escore no Mini-exame do Estado Mental variando entre 10 e 24, de forma que foram excluídos casos muito leves ou muito severos. O desempenho deste grupo foi comparado com o de 278 controles, que eram acompanhantes pareados para idade e nível socioeconômico. Este estudo inicial mostrou uma série de vantagens para a bateria: a aceitação entre os diferentes centros foi boa, não se observando dificuldades técnicas na aplicação; o tempo de aplicação foi curto (entre 20 e 30 minutos); e o coeficiente de confiabilidade entre examinadores foi satisfatório para todos os testes (Morris et al, 1989).
Considerando que em nosso país são escassos os instrumentos de avaliação padronizados especificamente para nossa população, e que esta bateria parecia ser bastante simples, decidimos adaptá-la para uso no Brasil.
| MÉTODOS |
Foi feita uma adaptação mais próxima possível da bateria original. Os testes são realizados na seguinte seqüência:
• Fluência verbal (Isaacs e Kennie, 1973) – é dado o comando "Fale todos os animais que conseguir lembrar. Vale qualquer tipo de bicho". Um minuto é contado a partir do final do comando e o escore corresponde ao número de animais lembrados nesse período. Quando são lembrados animais cuja denominação de gênero é semelhante (p. ex. gato e gata), um deles não é pontuado, mas quando a denominação é diferente (p. ex. cavalo e égua), ambos são pontuados. É pontuada a denominação genérica de subcategorias de animais (p. ex. peixe ou pássaro), mas, apenas quando não seguida por exemplos da classe, quando não é considerada a denominação de classe e são contados os exemplos. Assim, a seqüência "gato, cavalo, peixe, vaca" receberia 4 pontos, e a seqüência "gato, gata, peixe, tubarão, baleia" receberia 3 pontos. |
• Teste de Nomeação de Boston (versão resumida) – são apresentadas 15 pranchas do Teste de Nomeação de Boston (Kaplan, Goodglass, 1983) (árvore, cama, apito, flor, casa, canoa, escova de dentes, vulcão, máscara, camelo, gaita, pegador de gelo, rede, funil, dominó). Embora aos indivíduos com DA sejam fornecidas pistas semânticas ou fonêmicas em caso de erro, são consideradas apenas as respostas corretas obtidas sem pistas. O escore máximo para este teste é 15 pontos. |
• Mini-exame do Estado Mental (Folstein, 1975) – o teste é aplicado e pontuado de acordo com versão e normas publicadas previamente (Bertolucci et al, 1994). O escore máximo para o teste é 30 pontos. |
• Memória da Lista de Palavras (Atkinson e Shiffrin, 1971) – são apresentadas, uma a uma, dez palavras não relacionadas para serem lidas em voz alta pelo examinando (ou examinador, caso a leitura esteja prejudicada) a um ritmo de uma palavra a cada 2 segundos. Terminada a leitura é feita evocação, por um período máximo de 90 segundos. O procedimento é repetido, com as palavras em outra ordem, mais duas vezes. A pontuação é obtida pela soma das palavras evocadas nas 3 tentativas, com um escore máximo de 30 pontos. |
• Praxia construtiva (Rosen et al, 1984) – são apresentados quatro desenhos (círculo, losango, retângulos superpostos e cubo), com um máximo de 2 minutos para a cópia de cada um. A avaliação é feita para cada desenho em separado, a soma de escores sendo no máximo 11 pontos. |
• Evocação da lista de palavras – logo após o teste de praxia é feita a evocação da lista de palavras apresentada previamente, por um período máximo de 90 segundos, com um escore máximo de 10 pontos. |
• Reconhecimento da lista de palavras – após a evocação espontânea, as 10 palavras são apresentadas misturadas a 10 distratores. Para corrigir um efeito de respostas ao acaso, o escore é calculado pela subtração de 10 do número de respostas corretas. Como o número máximo de respostas corretas é 20, o escore máximo é 10. |
• Evocação das apraxias – devem ser reproduzidos os quatro desenhos copiados anteriormente, com um escore máximo de 11 pontos. |
| • Teste das trilhas – este teste foi aplicado nas formas A e B. Em ambas as formas o teste propriamente dito é precedido por um exemplo de treinamento mais curto. Na forma A é apresentada uma folha com 25 círculos numerados, distribuídos ao acaso, que devem ser unidos em uma linha contínua. Na forma B os círculos apresentam 13 números e 12 letras, que devem ser unidos alternadamente (1-A, 2-B, etc). Os erros são apontados e devem ser corrigidos pelo próprio testando. O teste é encerrado após três erros ou 5 minutos. |
| POPULAÇÃO ESTUDADA |
A bateria foi aplicada em dois grupos de pessoas:
• Grupo controle (GC) – este grupo foi selecionado a partir de um estudo mais amplo realizado pela Disciplina de Geriatria da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, que incluía outras variáveis, como adaptação social e saúde mental. Resumidamente, foi circunscrita uma parte do bairro da Vila Mariana, com realização de visita a todos os domicílios desta área. Deste modo foram cadastrados 1.600 indivíduos com mais de 65 anos. Um em cada 10 indivíduos, selecionados aleatoriamente em um total de 160, foi convidado a ir ao hospital da universidade, para participar de uma pesquisa mais aprofundada. Deste grupo foram selecionados aleatoriamente 80, que compuseram nossa amostra. |
| • Grupo Alzheimer (GA) – este grupo foi composto por pessoas com DA atendidas no Ambulatório de Neurologia do Comportamento da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Como a maior dificuldade de diagnóstico ocorre na fase inicial da demência, foram incluídos 21 indivíduos com provável DA (McKhan et al) que estavam no estádio 1, de acordo com a Escala de Pontuação Clínica de Demência (CDR) (Hughes et al, 1982), o que corresponderia a alguém com dificuldade em fixar novas informações suficientes para interferir com as atividades diárias, possivelmente com algum grau de desorientação temporal, dificuldade para avaliar situações e tomar decisões e dificuldade para manter atividade social. Deve ser notado que todas essas pessoas pareciam normais a um exame casual. |
Os indivíduos dos dois grupos receberam o protocolo CERAD completo, o qual inclui, além da bateria neuropsicológica, interrogatório sobre declínio cognitivo, doença cérebro-vascular, doença de Parkinson, depressão, uso de drogas afetando a cognição e dependência ao álcool, exame físico e neurológico completo. Para ser considerado controle, além da ausência de doença neurológica e depressão, o indivíduo não podia apresentar evidência de declínio cognitivo, como avaliado pelo questionário sobre este tópico no protocolo CERAD.
| RESULTADOS |
Em relação às variáveis demográficas, a comparação entre os dois grupos não mostrou diferença significante quanto à escolaridade (média de 6,9 anos para controles e 10,8 anos para DA, p = 0,012), mas o grupo com DA era significativamente mais jovem (média de 75,9 anos para controles e 69,0 para DA, p = 0,0001).
Como os valores dos escores nos subtestes da bateria neuropsicológica não apresentavam uma distribuição normal, na tabela 1 mostramos as medianas para cada teste nos dois grupos. Para comparação do desempenho entre os grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Como se pode verificar, houve uma diferença altamente significante entre os dois grupos (p < 0,0001) para todos os testes da bateria, com exceção do subteste de nomeação, do escore bruto para o teste de praxia e do teste das trilhas.
Tabela 1 |
|||
| Teste | Controles | DA | p |
| Fluência verbal | 15 | 7 | 0,0001 |
| Teste de nomeação | 13 | 10 | 0,0036 |
| Mini-exame do Estado Mental | 28 | 21 | 0,0001 |
| Fixação da memória verbal | 18 | 9 | 0,0001 |
| Praxia | 8 | 6 | 0,0030 |
| Evocação da memória verbal | 5 | 0,5 | 0,0001 |
| Reconhecimento verbal | 10 | 5 | 0,0001 |
| Evocação das praxia | 6 | 1 | 0,0001 |
| Comparação entre grupos com o teste de Mann-Whitney | |||
A partir da análise destes resultados foi possível estabelecer valores de corte para cada um destes testes, cujos resultados são mostrados na tabela 2. Como se pode ver, os testes que apresentaram resultados mais satisfatórios em termos de sensibilidade e especificidade foram os de memória verbal (fixação e evocação) e o de fluência. O resultado mais satisfatório em termos de especificidade foi obtido com o teste de nomeação, mas a sensibilidade foi a mais baixa de todas. O subteste mais sensível, mas relativamente pouco específico, foi o MEM, com um valor de corte de 26, acima do encontrado na literatura geral, mas de acordo com resultados encontrados por nós em um outro estudo (Bertolucci et al, 1994). Ambos os testes envolvendo praxia não foram satisfatórios em nenhum dos dois aspectos.
Estes resultados indicam que seriam possíveis algumas modificações nesta bateria, no sentido de torná-la mais eficiente, como será visto em seguida.
Tabela 2 |
|||
| Teste | Corte | Sensibilidade | Especificidade |
| Fluência verbal | 12 | 75% | 75% |
| Teste de nomeação | 11 | 50% | 86% |
| Mini-exame do Estado Mental | 26 | 95% | 69% |
| Fixação da memória verbal | 14 | 83% | 77% |
| Praxia | 7 | 56% | 55% |
| Evocação da memória verbal | 3 | 75% | 75% |
| Reconhecimento verbal | 8 | 75% | 66% |
| Evocação das praxia | 2 | 52% | 69% |
| DISCUSSÃO |
Esta pesquisa foi útil no sentido de identificar alguns testes viáveis para larga aplicação em nosso país. A partir dos resultados parece claro que a população com DA estava realmente em uma fase inicial da doença, como se depreende de uma mediana do MEM de 21. Isto é importante porque esta é a população onde o diagnóstico diferencial de queixa de demência é mais difícil. O estudo ganharia muito se fosse prospectivo, o que permitiria identificação de demência em uma fase ainda mais precoce.
Entre os testes usados, os mais eficientes foram os de memória, como seria esperado na DA. Aqui é importante ressaltar que, individualmente, mais falhas foram observadas em relação ao teste de reconhecimento, que podia ser normal em indivíduos claramente com falhas cognitivas. É claro que não é possível basear-se exclusivamente em testes de memória, que não permitiriam o diagnóstico diferencial, por exemplo, com perda de memória associada à idade.
Como segunda área a ser explorada, a linguagem parece promissora. O teste de fluência, de aplicação muito rápida e fácil, mostrou-se de grande utilidade aqui. É interessante notar que o valor de corte obtido por nós foi muito próximo ao observado em outro estudo na área metropolitana de São Paulo (Nitrini et al, 1994), sugerindo que o valor de corte para nossa população deve estar entre 12 e 13 para a categoria animais. O teste de nomeação resumido, como salientado, mostrou-se pouco sensível, provavelmente por um efeito de teto. É possível que uma modificação aqui, com mudança e o acréscimo de pranchas, pudesse melhorar estes indicadores, uma investigação que está em andamento. Com os resultados dessa pesquisa, parece confirmado o valor do MEM como instrumento de rastreio, e encontramos evidência de instrumentos que podem permitir o estabelecimento de uma bateria rápida e eficiente para o diagnóstico sindrômico das demências.
| REFERÊNCIAS |
2. Bertolucci, P.H.F.; Brucki, S.M.D.; Campacci, S.R. & Juliano, Y. – O Mini-exame do Estado Mental em uma população geral. Impacto da escolaridade. Arq. Neuropsiquiatr. 52: 1-7, 1994.
3. Folstein, M.F.; Folstein, S.E. & McHugh, P.R. – "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 12: 189-198, 1975.
4. Hughes, C.P.; Berg, L.; Danziger W.; et al. – A new clinical scale for the staging of dementia. Br J. Psychiatry 140: 566-572, 1982.
5. Isaacs, B. & Kennie, A.T. – The set test as an aid to the detection of dementia in old peple. Br. J. Psychiatry 123: 467-470, 1973.
6. Kaplan, E.F.; Goodglass, H. & Weintraub, S. – The Boston Naming Test. 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1983.
7. McKhann, G.; Drachman, D.; Folstein, M.F.; et al. – Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease. Report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease. Neurology 34: 939-944, 1984.
8. Morris, J.C.; Heyman, A.; Mohs, R.C. et al. – The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer’s disease. Neurology 39: 1159-1165, 1989.
9. Nitrini, R.; Lefèvre, B.H.; Mathias, S.C.; et al. – Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico das demências. Arq. Neuropsiquiatr. 52: 457-465, 1994.
10. Rosen, W.G.; Mohs, R.C. & Davis, K.L. – A new rating scale for Alzheimer’s disease. Am. J. Psychiatry 141: 23-24, 1984.
11. Welsh, K.A.; Butters, N.; Hughes, J.; Mohs, R. & Heyman, A.- Detection of abnormal memory in mild cases of Alzheimer’s disease using CERAD neuropsychological measures. Arch. Neurol. 48: 278-281, 1991.
1 Setor de Neurologia do Comportamento – Disciplina de Neurologia. 2. Disciplina de Geriatria – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Endereço para correspondência: Rua Botucatu nº 740 CEP 04023-900 – São Paulo, SP |
|
||||||
Dúvidas ou sugestões: LF Tófoli ou Roberto B Sassi