PATOLOGIAS ABDOMINAIS AGUDAS QUE MIMETIZAM ORIGEM GINECOLÓGICA OU OBSTÉTRICA
Corso, AMGT; Mendes, GF; Costa, DN; Menezes, MR; Cerri, GG

Introdução
O diagnóstico clínico apropriado de patologias abdominais agudas depende do sexo, sendo menor nas mulheres em idade fértil, devido à dificuldade em diferenciar sintomas de origem ginecológica aguda, destacando-se a doença inflamatória pélvica, abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano hemorrágico, trombose séptica da veia ovariana que muitas vezes mimetizam processo abdominal, especialmente a apendicite aguda e a diverticulite cecal. Os métodos de imagem constituem ferramentas importantes para o correto e precoce diagnóstico definitivo do processo patológico, definindo a sua origem (abdominal ou ginecológica/obstétrica). O diagnóstico correto é essencial para diminuir a taxa de laparotomias negativas, reduzir o período de internação hospitalar e a morbimortalidade.
Os autores realizaram uma ampla revisão da literatura, com o propósito de enfatizar a importância das modalidades de imagem no diferencial das patologias abdominais que mimetizam origem ginecológica e/ou obstétrica, ilustrados com casos do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Apendicite Aguda
A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal aguda no mundo ocidental que necessita de intervenção cirúrgica. Ocorre em qualquer faixa etária, com pico de incidência na segunda década, sendo relativamente rara nos extremos da idade (1).
Embora muitos pacientes apresentem um quadro inicial clássico, possibilitando o diagnóstico e o tratamento imediato, alguns pacientes têm manifestações iniciais atípicas e que causam confusão no diagnóstico, retardando o tratamento e aumentando a morbimortalidade, especialmente nas mulheres em idade fértil.
A ultra-sonografia com compressão gradual e Doppler colorido e a tomografia computadorizada helicoidal são ferramentas importantes para o correto e precoce diagnóstico nos pacientes com apresentação atípica de apendicite aguda.(1)
O diagnóstico apropriado de apendicite aguda varia com o sexo, sendo de 78% a 92% nos homens e 58% a 85% nas mulheres devido ao difícil problema clínico de diferenciar os sintomas da doença com aqueles de origem ginecológica, especialmente na doença inflamatória pélvica, que muitas vezes mimetiza a apendicite aguda. Os métodos de imagem possibilitaram a redução de laparotomias negativas para uma freqüência aceitável. (2)
 
MÉTODOS DE IMAGEM

Ultra-sonografia na Apendicite Aguda
É descrita uma sensibilidade de 75 a 90%, especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 96% no diagnóstico de apendicite aguda.(1) As taxas de erro no diagnóstico clínico de apendicite em mulheres entre 20 e 40 anos de idade podem ser excessivamente altas, com relatos de cerca de até 40% porque condições ginecológicas (especialmente a doença inflamatória pélvica aguda e ruptura ou torção de cisto ovariano) comumente mimetizam a apendicite aguda.(3)
Estudos recentes demonstraram que o apêndice normal (diâmetro <6 mm) pode ser visibilizado ultra-sonograficamente em pacientes magros, com exames de excelente qualidade técnica. O exame ultra-sonográfico deve incluir o abdome e órgãos pélvicos. Nas mulheres em idade fértil, pode ser necessária a ultra-sonografia transvaginal para diferenciar essa condição das doenças de origem ginecológica. Além de possibilitar a visibilização do apêndice em localização pélvica, enquanto não são evidentes por via supra-púbica.(4)
À ultra-sonografia, identifica-se um tubo aperistáltico de fundo cego, originando-se na extremidade do ceco, não compressível e com diâmetro da parede maior que 6 mm, algumas vezes sendo possível individualizar o apendicolito (estrutura ecogênica com sombra acústica posterior) dentro de um apêndice, aumento do fluxo ao Doppler colorido na parede inflamada do apêndice em sua fase inicial e ausência de fluxo na fase tardia, conseqüente a necrose tecidual.(1,4,5)
Com a perfuração do apêndice, há três critérios sonográficos fundamentais:
–        líquido pericecal loculado, indicando abscesso
–        perda circunferencial da camada ecogênica da submucosa
–        proeminência do tecido adiposo pericecal. (6)
Alças distendidas, coleções líquidas e mistas na fossa ilíaca direita e líquido livre intra-abdominal, são achados inespecíficos, porém podem ser considerados sinais indiretos e prováveis de apendicite aguda, se associados a dados clínicos e laboratoriais e diferenciados de outras patologias intra-abdominais.(7)
A análise criteriosa dos achados ultra-sonográficos, especialmente o diâmetro e a morfologia do apêndice, possibilitam o diagnóstico correto de apendicite aguda em muitos casos. Quando a ultra-sonografia for negativa para apendicite, a avaliação do abdome superior e da pelve deve ser exaustiva na tentativa de identificar outras condições que possam causar sintomas similares. (8)


Figura 1 - Apendicite aguda. USG demonstra apêndice
espessado com líquido peri-apendicular

 

Tomografia Computadorizada na Apendicite Aguda
A tomografia computadorizada (TC) é um excelente método para o diagnóstico e estadiamento da apendicite aguda, inclusive na presença de perfuração e na localização atípica do apêndice. A TC helicoidal tem uma sensibilidade descrita por volta de 90%-100%, especificidade de 91%-99%, e acurácia de 94%-98%. (1)
Os achados da TC variam de acordo com a fase e a gravidade do processo e são demonstrados nas tabelas 1 e 2.

Tabela 1

Apendicite Aguda Incipiente ou Leve
Parede do apêndice espessada
Presença do apendicolito (observado em cerca de 25% dos casos)
Aumento e densificação da atenuação da gordura adjacente ao apêndice
Leve ingurgitamento das veias periapendiculares
Espessamento focal do íleo terminal e do ceco apical
Espessamento do peritônio e do folheto anterior da fáscia de Gerota

Tabela 2
Apendicite Aguda Perfurada

Acompanhada de flegmão pericecal ou formação de abscesso
Gás extra-luminal próximo do apêndice
Coleção de líquido periapendicular, que pode conter apendicolito ou nível hidroaéreo
Marcante espessamento ileocecal
Linfadenopatia localizada
Peritonite
Obstrução do intestino delgado

O achado de um apêndice normal à TC, sem líquido em sua luz, gordura periapendicular normal, e nenhum apendicolito calcificado indica que o apêndice não está inflamado e que se deve procurar outra causa para os sintomas do paciente.(3)

 

Figura 2 – Apendicite aguda. TC mostrando apêndice dilatado, com líquido no seu interior e apendicolito calcificado.

 

Figura 3 – Apendicite aguda retrocecal. TC mostrando apêndice espessado, posterior ao ceco, com borramento da gordura adjacente .

 
Figura 4 – Apendicite aguda perfurada. TC evidencia
apêndice espessado com coleção líquida periapendicular (abscesso).

 

Diverticulite Aguda
Os divertículos podem ser únicos, ou mais frequentemente, múltiplos, com localização mais comum no cólon sigmóide.(9) Ao contrário dos divertículos de sigmóide, os divertículos do cólon direito são mais freqüentemente únicos, congênitos e podem ocorrer em qualquer faixa etária. Enquanto os divertículos de sigmóide são falsos divertículos (herniação da mucosa para dentro da muscular), os divertículos do cólon direito são usualmente divertículos verdadeiros, ou seja, apresentam todas as camadas na parede.
A diverticulite ocorre mais freqüentemente no cólon sigmóide, e manifesta-se com dor abdominal no quadrante inferior esquerdo. Ocasionalmente, a diverticulite do cólon sigmóide pode mimetizar a apendicite aguda se o cólon é redundante, e a dor localiza-se na região supra-púbica ou no quadrante inferior direito. Menos comumente a diverticulite pode ocorrer no ceco, sendo mais freqüente em jovens, podendo resultar de um divertículo solitário, tendo uma apresentação clínica similar à apendicite aguda.
 
MÉTODOS DE IMAGEM

Radiografia simples de abdome na diverticulite aguda
Na suspeita de diverticulite aguda, deve-se realizar uma radiografia simples de abdome incluindo as cúpulas diafragmáticas, com o propósito de detectar pneumoperitônio (presente em 12% dos pacientes), dilatação do intestino delgado ou cólon, obstrução intestinal e densificação de partes moles sugestivas de abscessos. (9)

Ultra-sonografia na Diverticulite Aguda
A ultra-sonografia pode ser um método importante para o diagnóstico de diverticulite aguda, com estudos apontando uma sensibilidade e especificidade de 84% e 80%, respectivamente. Entretanto, alguns consideram que a ultra-sonografia permanece como uma opção de segunda linha, principalmente pelo fato de ser operador-dependente.(9) As características ultra-sonográficas da diverticulite incluem:
- identificação de divertículos, visibilizados como focos ecogênicos brilhantes, com sombra acústica posterior ou artefatos anulares, dentro da parede intestinal espessada ou ao longo da teniae coli; espessamento concêntrico segmentar da parede intestinal, especialmente da camada muscular (hipoecogênico);
- Zonas hiperecogênicas mal definidas no tecido adiposo pericolônico, sem conteúdo gasoso ou líquido evidente (alterações inflamatórias); formação de abscessos, visibilizados como coleções líquidas loculadas intramural, pericolônica ou remota. Nestes casos, o divertículo pode ser incorporado ao processo inflamatório, não sendo mais identificado à USG.
- Espessamento do mesentério e inflamação do tecido adiposo mesentérico.
Dentre as complicações da diverticulite, na USG é possível observar tratos fistulosos intramurais, entre a muscular e a serosa, vistos como ecos lineares na parede intestinal, com artefatos anulares.(2)

 
Figura 5 – Diverticulite aguda. USG mostrando, adjacente ao cólon ascendente, pontos hiperecogênicos compativeis com gás e pequena coleção líquida ao seu redor, associados a borramento dos planos gordurosos adjacentes.

 

Tomografia Computadorizada na Diverticulite Aguda
Freqüentemente é o método de escolha para estabelecer o diagnóstico, fornecer o estadiamento da doença e orientar o tratamento. Os achados tomográficos são demonstrados na tabela 3.

 

Tabela3

TC na Diverticulite Aguda
Presença de divertículos
Espessamento hipertrófico do músculo circular do cólon
Aumento da atenuação da gordura mesocólica ou do omento que circunda o divertículo
Ingurgitamento dos vasos mesocólicos
Perfuração do apêndice - edema da parede do cólon e coleções extra-luminais de gás
Abscesso diverticular pericolônico - massa com densidade de tecidos moles com gás
Fístula colovesical
Peritonite - líquido ou gás intraperitoneal livre.
Um importante diagnóstico diferencial da diverticulite aguda é o carcinoma colo-retal, tendo em vista que em 25% dos casos de diverticulite há sangramento intestinal oculto, além da possibilidade de coexistência de ambos os processos em um mesmo paciente. As alterações que favorecem a diverticulite são a extensão do processo (envolvimento maior que 10 cm) da alça intestinal e inflamação pericolônica, enquanto linfonodos pericolônicos e massa luminal são os achados mais relevantes no câncer colo-retal.
 
Figura 6 – Diverticulite aguda. Divertículos colônicos associados a espessamento parietal do cólon ascendente e densificação da gordura adjacente.

 

Adenite mesentérica e Ileíte Aguda
A adenite mesentérica, infecção geralmente causada pela Yersinia enterocolitica ou Campylobacter jejuni, é a causa mais freqüente de diagnóstico clínico errado de apendicite aguda.(1) O quadro clínico pode ser indistingüível de apendicite aguda, especialmente quando a dor e aumento da sensibilidade na fossa ilíaca direita são sinais e sintomas predominantes e a diarréia é leve ou ausente.(10)
Os achados radiológicos incluem:
-      não visibilização do apendice inflamado
-      espessamento mural simétrico do íleo
-      linfonodomegalias mesentéricas.
Outras manifestações incluem: presença de peristalse, visibilização da válvula ileocecal, artefatos de gás intraluminal e borramento difuso do quadrante inferior direito do abdome. (10,11)

Apendagite ou Apendicite Epiplóica
Os apêndices epiplóicos do cólon são evaginações do peritônio normal, compostas de gordura e que se encontram pedunculadas na superfície serosa do cólon. Podem sofrer torção e infarto, causando dor abdominal baixa (semelhante à apendicite aguda e diverticulite).
A TC revela densificação heterogênea focal, geralmente noduliforme, na gordura adjacente ao cólon, freqüentemente sem espessamento parietal do cólon.(12)
Figura 7 – Apendagite. TC evidencia densificação focal e heterogênea da gordura adjacente ao cólon transverso.

 

Infarto do Segmento Direito do Omento
O infarto omental segmentar direito é uma condição abdominal rara, porém bem estabelecida. A etiologia é desconhecida, ocorrendo em qualquer faixa etária.(2) Ao exame clínico, os pacientes apresentam-se com dor aguda ou subaguda no abdome inferior direito ou ocasionalmente, no abdome superior direito, eventualmente com náuseas ou vômitos. Ocasionalmente a lesão pode ser palpada. O diagnóstico clínico é freqüentemente confundido com apendicite aguda ou, mais raramente, colecistite aguda.
À ultra-sonografia, observa-se área ovóide ou em forma de bolo de ecogenicidade aumentada, de 3 a 15 cm de diâmetro, não compressível, com aderências ao peritônio, compatível com tecido adiposo infiltrado ou inflamado. Não há qualquer alteração da parede intestinal local. Com o diagnóstico correto, a cirurgia pode ser evitada. A torção de omento tem aparência indistingüível do infarto omental. Entretanto, este diferencial não tem relevância tendo em vista que essas condições são tratadas de maneira conservadora.(2)
 

Litíase ureteral
É uma causa comum de dor no flanco.
Os métodos de imagem utilizados incluem a radiografia simples de abdome, na qual é possível identificar os cálculos, dependendo da sua densidade (85% contém cálcio e podem ser visibilizados na radiografia simples). Estudos demonstram baixa sensibilidade (58%) e especificidade (69%) para a detecção ou exclusão de cálculos das vias urinárias e uma grande variabilidade intra e inter-observador. (13)
Figura 8 – Litíase ureteral. Radiografia simples de abdome mostrando o cálculo, localizado no ureter distal direito.

 

Ultra-sonografia na litíase ureteral
A pesquisa de cálculos ureterais pode ser difícil devido aos gases intestinais e a localização retroperitoneal profunda do ureter. Entretanto, o exame transvaginal pode ser um método eficaz para demonstração de cálculos ureterais distais que não são visibilizados por via supra-púbica.
Se o ureter estiver dilatado, observa-se uma estrutura tubuliforme hipoecogênica penetrando na bexiga, com cálculo no interior (foco ecogênico com sombra acústica posterior). Pode-se ainda identificar edema da mucosa do trígono vesical.
Na avaliação transabdominal observam-se jatos assimétricos às imagens com Doppler colorido (ausência total do jato do lado acometido ou fluxo contínuo pequeno do lado sintomático).

Figura 9 – Litíase ureteral. USG demonstra cálculo no ureter distal direito e Doppler colorido indicando obstrução incompleta.

 

Tomografia computadorizada na litíase ureteral
A tomografia computadorizada helicoidal, sem a utilização do meio de contraste endovenoso, é um excelente método para a pesquisa de cálculos ureterais, com sensibilidade de 97% e especificidade de 96% e acurácia de 97%. Permite a detecção de cálculos urinários, independente da sua composição química. Para o diagnóstico de litíase ureteral foram descritos sinais primários e secundários:
# sinal primário – visibilização do cálculo
# sinais secundários – dilatação ureteral, densificação da gordura peri-renal e peri-ureteral, aumento das dimensões renais e cálculos renais caliciais.
O principal problema prático consiste em diferenciar flebolitos pélvicos (calcificações vasculares) que se projetam ao longo do trajeto ureteral, de cálculos ureterais. O sinal do anel que representa a parede do ureter ao redor do cálculo intraluminal, é sugestivo de cálculo ureteral, além dos sinais secundários descritos acima e a correlação com o quadro clínico do paciente.(14)
Figura 10 – Litíase ureteral. TC demonstra cálculo no ureter distal direito.

 

Referências Bibliográficas:
1-       Birnbaum BA., Wilson S. R. Appendicitis at the Millennium. Radiology 2000; 215:337-348.
2-       Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. O Trato Gastrointestinal. Tratado de Ultra-sonografia Diagnóstica 1998; 258-260.
3-       Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Tomografia Computadorizada do Corpo em Correlação com Ressonância Magnética 2001; 609-612.
4-       Rioux M. Sonographic Detection of the Normal and Abnormal Appendix. AJR1992; 158:773-778.
5-       Puylaert JBCM. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1986; 158:355-360.
6-       Borushok KF, Jeffrey Jr, RB, Laing FC, Townsend RR. Sonographic Diagnosis of Perforation in Patients with Acute Appendicitis. AJR 1990; 154:275-278.
7-       Gaensler EHL, Jeffrey Jr RB, Laing FC, Towsend RR. Sonography in Patients with Suspected Acute Appendicitis: Value in Establishing Alternative Diagnoses. AJR 1989; 152:49-51.
8-       Fujii Y, Futagami K, Hamada T, Mitsuoka H, Teramen K, Konemori G, Suenaga K. Ultrasonography improves diagnostic accuracy of acute appendicitis and provides cost savings to hospitals in Japan. J Ultrasound Med 2000; 19(6): 409-14
9-       Farell RJ, Farell JJ, Morrin MM. Diverticular Disease in The Elderly. Gastroenterology
Clinics 2001; 30(2): 230-242.
10- Puylaert BCM. Mesenteric Adenitis and Acute Terminal Ileitis : US Evaluation Using Graded
Compression. Radiology 1986; 161:691-695.
11- Puylaert JBCM, Lalising RI, van der werf SDJ Doornbos L. Campylobacter Ileocolitis
Mimicking Acute Appendicitis: Differentiation with Graded-Compression US. Radiology 1988; 166:737-
640.
12- Rocha, MS. Vísceras ocas, Cavidade Peritoneal e Parede Abdominal. Tomografia Computadorizada e
Ressonância Magnética de Gastroenterologia 1997; 219-221.
13- Mutgi A, Williams JW, Nettleman M. Renal colic: utility of the plain abdominal roentgenogram. Arch Intern Med 1991; 151: 1589-92.
14- Smith RC, Verga M, Dalrymple N, McCarthy S, Rosenfield AT. Acute ureteral obstruction: value of secondary signs on helical unenhanced CT. AJR 1996; 167: 1109-13.

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