As patologias envolvidas com a dor escrotal aguda acometem desde crianças até adultos jovens, apresentando como características a presença de dor, edema e massa escrotal. Este quadro clínico deve ser considerado uma potencial emergência cirúrgica por apresentar grande risco de infarto testicular com conseqüente perda de função que pode se desenvolver em algumas horas.
Dessa forma é imperioso fazer um diagnóstico preciso dentre os possíveis diagnósticos diferenciais envolvidos nessa patologia, que incluem torção testicular, orquiepididimite, torção de apêndices testiculares, trauma escrotal, edema escrotal idiopático agudo, dor escrotal aguda associada à púrpura de Henoch-Schönlein e hérnia inguinal indireta. Destas, as mais freqüentes e as que apresentam condutas mais divergentes são as duas primeiras; mas são as que mais apresentam dificuldades no diagnóstico diferencial e, assim, sobre estas patologias é que recai a importância prática nos casos de emergência.
Na prática clínica, em casos de dor escrotal aguda, há grandes dificuldades para se determinar a etiologia desta patologia baseando-se exclusivamente na anamnese e exame físico, mesmo quando estes são realizados de maneira criteriosa e adequada, pois em todas as suas possíveis causas há sinais e sintomas em comum, sendo que não há nenhum dado patognomônico que possa orientar o diagnóstico.
Por causa dessa dificuldade é necessário o uso de algum método diagnóstico por imagem que oriente de maneira mais precisa o diagnóstico. Assim, tem-se dois possíveis métodos que possuem especificidades e sensibilidades semelhantes e próximas a 100%: a cintilografia escrotal e o ultra-som Doppler colorido. Destes dois, devido à praticidade, rapidez e disponibilidade em serviços de emergência, o ultra-som Doppler colorido é o exame de escolha
As principais características clínicas e ultra-sonográficas das possíveis patologias que podem estar presentes na dor escrotal aguda são:

Torção de cordão espermático: tem-se maior incidência no intervalo que se estende da infância até os primeiros estágios da puberdade. A dor geralmente se inicia de forma súbita, à noite, acordando o paciente, sem que haja algum comemorativo evidente notado pelos pais associado ao início do quadro álgico. Compõem, ainda o quadro clínico náuseas e vômitos, com edema escrotal, massa palpável e amolecida (principalmente em pólo superior do testículo acometido), ausência de reflexo cremastérico, testículo horizontalizado e a dor pode piorar ou não se alterar com a elevação manual do testículo acometido. Este é o acometimento mais comum na dor escrotal aguda, e ocorre por causa de um defeito na fixação normal do testículo à túnica vaginal. A conduta neste caso é eminentemente cirúrgica, com correção da torção do cordão espermático, o que propicia restabelecimento imediato de fluxo arterial ao testículo em sofrimento, seguido de fixação testicular na bolsa escrotal, evitando-se reincidência do caso.
Modo B: Nas primeiras horas é normal. Entre 4 e 6 horas o testículo fica aumentado e hipoecogênico devido ao edema. Depois de 24 horas torna-se heterogêneo refletindo a congestão vascular associada a hemorragia e áreas de infarto. O epidídimo pode estar aumentado e hipoecogênico. Outros achados são hidrocele reativa e espessamento da parede escrotal. Se não removido o testículo infartado evolui com redução volumétrica e hipoecogenicidade.
Doppler: Fica alterado precocemente. Usa-se o testículo assintomático como controle. A ausência de fluxo do lado afetado associado à presença de fluxo no testículo contralateral faz o diagnóstico de torção. Em torções incompletas (< 360 graus) o fluxo é detectado, mas diminuído em relação ao lado assintomático. Nas fases mais tardias nota-se um aumento do fluxo peritesticular devido à resposta inflamatória nas partes moles.

Orquiepididimite: pode ser de origem viral ou bacteriana. Para ambos os casos, a dor se desenvolve de forma subaguda, acompanhada de edema e eritema escrotal, massa palpável amolecida, podendo também ocorrer febre, disúria e polaciúria.
A mais comum é a de origem viral, sendo que a maioria é por caxumba, que é mais freqüente durante a infância. As uroculturas serão negativas. O tratamento será de suporte à dor e alívio dos demais sintomas correlacionados.
Se for de origem bacteriana, a infecção ocorre por via uretral retrógrada, passando pelo deferente até chegar no epidídimo e/ou testículo. Na maioria das vezes tem-se epididimite isolada, mas a associação com orquite não é rara. Os principais agentes são a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae, e o acometimento ocorre com maior freqüência entre o final da adolescência e adultos jovens que já iniciaram vida sexual, quando se tem maior chance de infecções sexualmente transmissíveis. As uroculturas podem ser positivas. O tratamento será com antibióticos adequados à bactéria causadora da infecção.
Modo B: O epidídimo mostra-se aumentado, hipoecogênico ou hiperecogênico, há espessamento da parede escrotal e hidrocele, que pode apresentar-se anecóica e ocasionalmente com septos e debris. O testículo aparece aumentado , hipoecogênico e heterogêneo.
Doppler: O testículo e o epidídimo envolvidos terão hiperemia e diminuição da resistência que causa alto fluxo diastólico, fluxo venoso detectável e índices resistivos menores que 0,7 nas artérias do epidídimo e menor que 0,5 nas artérias do testículo.
A infecção causada pela orquiepididimite pode evoluir para abscesso, com potencial piora do quadro clínico. Nestes casos, podemos ter:
Modo B: Presença de massa hipoecogênica com reforço acústico posterior e testículo aumentado, imagens focais hiperecogênicas representam a presença de bolhas de gás.
Doppler: Mostra aumento do fluxo ao redor da área hipoecogênica e ausência de vasos em seu interior.


Torção de apêndice testicular: da mesma forma que na orquiepididimite, a dor também se desenvolve de forma subaguda, associada a edema e massa amolecida palpável; porém, é mais evidente em pólo superior do testículo. A estrutura que mais comumente sofre torção é o resquício do ducto de Müller presente no sexo masculino. A conduta, assim como na torção de cordão espermático, também é cirúrgica.
Modo B: geralmente os apêndices testiculares não são vistos à ultra-sonografia. Entretanto, pode-se ver pequena massa hipoecogênica ou hiperecogênica adjacente ao testículo acometido ou ao seu epidídimo.
Doppler: Mostra aumento do fluxo sangüíneo, que se forma devido à inflamação causada pela torção dos apêndices, ao redor dos apêndices testiculares torcidos. O tecido peritesticular também pode apresentar aumento de fluxo. O fluxo testicular nestes casos é normal.

Dor escrotal associada à Púrpura de Henoch-Schönlein: faz parte da síndrome que consiste em púrpura não trombocitopênica, artralgia, insuficiência renal, dor abdominal e sangramento gastrointestinal. A conduta consiste em controle clínico da doença e medidas de suporte.
Modo B: Testículo é normal, o epidídimo aumentado bilateral e apresentando ecotextura heterogênea, há também hidrocele e edema da parede escrotal.
Doppler: Mostra aumento de fluxo no epidídimo e fluxo testicular normal.

Hérnia inguinal indireta: causa compressão das estruturas vasculares. Acomete principalmente crianças e a conduta é a correção cirúrgica da hérnia.
Modo B: Presença de alça intestinal com conteúdo líquido ou gasoso, na presença do testículo e do epidídimo normais. A peristalse indica a viabilidade da alça, a ausência de peristalse supõe alterações isquêmicas. Uma massa ecogênica complexa indica a herniação do omento.
Doppler: Hiperemia dos tecidos moles escrotais pode indicar o encarceramento da hérnia.

Trauma escrotal: o quadro clínico neste caso depende do agente relacionado ao trauma, da intensidade de energia envolvida com o trauma e das estruturas lesadas; podendo, assim apresentar quadros clínicos e condutas variados, tais como hematoma, hematocele, fraturas, rupturas e lesões complexas. Portanto, a conduta vai depender de cada caso, podendo ser desde cirurgias até a simples administração de analgésicos. Sempre se deve ficar atento ao desenvolvimento de complicações tardias ao trauma, como algum rompimento ou edema evolutivo não identificado ou não presente à primeira análise do paciente.
· Hematoma:
Modo B: No sangramento agudo é hiperecogênico em relação ao parênquima do testículo, com a formação do coágulo fica complexo e passa a conter áreas hipo e hiperecogênicas. O espessamento da parede escrotal é um achado comum.
Doppler: Não mostra vasos no local do hematoma.
· Hematocele
Modo B: São coleções de fluído que separam as camadas da túnica vaginal. Se agudas são usualmente ecogênicas, se mais antigas ficam hipoecogênicas e septadas. Grandes hematoceles dificultam a visibilização do testículo, por alterar sua posição.
Doppler: Mostra os vasos do testículo, localizando-o e diferenciando-o das hematoceles e dos hematomas complexos.
· Fratura
Modo B: Apresenta uma banda hipoecogênica e linear que atravessa o parênquima do testículo, que por sua vez permanece com os contornos regulares e bem definidos, a túnica albugínea fica intacta.
Doppler: Pode localizar áreas de ausência de fluxo (isquemia), que indicam uma intervenção cirúrgica.
· Ruptura
Modo B: Interrupção da linha hiperecogênica da túnica albugínea, as bordas do testículo ficam irregulares e mal definidas, a parede escrotal fica espessada e nota-se, em geral, grande hematocele.
Doppler: Não mostra sinais de fluxo.

Edema escrotal idiopático agudo: é entidade rara caracterizada por dor associada a edema testicular sem haver amolecimento correspondente significante e com uroculturas negativas. O tratamento deve ser baseado em medidas de suporte à dor e outros sintomas associados.
Modo B: Espessamento dos tecidos moles com testículo e epidídimo normais.
Doppler: Mostra aumento de fluxo na parede escrotal e fluxo normal no testículo.

Gangrena de Fournier
Modo B: O escroto e os tecidos moles ficam espessados e heterogêneos, com áreas hipo e hiperecogênicas que refletem o edema e a formação de gases. O testículo e o epidídimo são normais.