O diagnóstico de morte cerebral tem importantíssimas implicações médico-legais. A disponibilidade de potenciais doadores de órgãos é uma delas. Dentre as principais causas de um relativo pequeno número de doadores de órgãos, o retardo no diagnóstico da morte cerebral desempenha um papel de destaque. Apesar de controverso, o conceito de morte encefálica é considerado o equivalente a parada de fluxo sangüíneo cerebral, que pode ser avaliada por medicina nuclear ou arteriografia cerebral. Entretanto, essas técnicas, além de não serem disponíveis em todos os centros médicos, requerem o transporte de pacientes que apresentam-se instáveis hemodinamicamente e dependentes de ventilação mecânica.

O método ideal para o diagnóstico de morte cerebral deveria ser não-invasivo, de alta sensibilidade e especificidade, possível de ser realizado no leito. A ultra-sonografia com doppler carotídeo cervical quando associada ao estudo transcraniano é um teste confirmatório útil para estabelecer a irreversibilidade da parada circulatória cerebral como uma parte opcional de um protocolo de morte cerebral [2]. Segundo Yoneda et al.[3] um pico sistólico único de baixa intensidade e um componente de fluxo diastólico reverso nas artérias carótidas comuns (ACC) sugerem morte cerebral e McMenamin e Volpe [4] descreveram um padrão de fluxo na ACC e cerebral média (ACM) na morte encefálica de recém-nascidos com uma modificação de velocidade em ambas as artérias que foi a significativa redução de velocidade de pico sistólico com perda do fluxo e/ou fluxo reverso na diástole.

CASO 03

J.V.D., 45 anos, feminino. Paciente hipertensa chegou ao pronto-socorro com quadro de hemiparesia direita e afasia. A tomografia computadorizada mostra uma área de isquemia fronto-parietal esquerda (fig. 3a). O estudo doppler mostrou ausência de fluxo nas artérias carótidas internas direita e esquerda (figs. 3b, 3c, 3d, 3e e 3f). O estudo angiográfico mostra pronunciado afilamento dos vasos carotídeos internos mais acentuado a direita com quase oclusão do mesmo (figs. 3g e 3h).

DIAGNÓSTICO: DISSECÇÃO BILATERAL DE ARTÉRIAS CARÓTIDAS INTERNAS, COM AVI PROVAVELMENTE EMBÓLICO EM TERRITÓRIO DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA ESQUERDA.
A dissecção espontânea da ACI é uma causa relativamente incomum de sintomatologia cerebrovascular, com uma incidência estimada em 0,4 a 2,5%, e a apresentação clínica é bastante variável. Déficits neurológicos agudos como hemiparesia, disfasia e perda visual predominam, mas cefaléia, dor cervical e síndrome de Horner podem ocorrer, sendo uma causa significante de acidente isquêmico em pacientes jovens [5]. A fisiopatologia desse tipo de dissecção ainda é freqüente objeto de estudo.

A dinâmica do fluxo nas dissecções carotídeas é complexa e depende primariamente da presença ou não de trombo no falso lúmen, do "flap" e da extensão da dissecção. Por esta razão, a dopplervelocimetria apresenta um padrão variável. A principal característica observada é uma dissociação da imagem com o padrão de fluxo encontrado, na qual as poucas ou nenhuma alterações visíveis no modo B não justificam a anormalidade espectral visibilizada. Além disso, pode identificar-se ausência de sinal na oclusão total com fluxo proximal de alta resistência e fluxo bidirecional de alta resistência como achados mais freqüentes. Estreitamento do lúmen verdadeiro pelo trombo no falso lúmen, presença de um falso lúmen patente (padrão "duplo lúmen") com fluxo anterógrado, retrógrado ou bidirecional podem ser identificados. A resolução da dissecção é comum ocorrendo em 68% dos pacientes em até cerca de 50 dias [7]. A severidade dos sintomas parece não estar relacionada com o padrão dopplerfluxométrico em particular. Apesar de que a trombose do falso lúmen represente o ponto final das flutuações de dinâmica de fluxo, este aspecto não se relaciona diretamente com a severidade dos sintomas, sugerindo que o evento embólico na dissecção deva desempenhar papel importante na severidade dos sintomas com vimos no caso 03 [5].

CASO 04

 M.F.S., 70 anos, masculino, com diagnóstico de AVC hemorrágico parietal esquerdo (fig. 4a). O estudo doppler mostrou diástole zero nas artérias carótidas internas direita e esquerda (figs. 4b e 4c). 

DIAGNÓSTICO: HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Ao realizar-se um estudo ultra-sonográfico com doppler é importante considerar que tanto o fluxo na ACC quanto na veia jugular interna podem mudar não apenas devido ao processo patológico dos vasos, mas também devido a alterações na impedância no seu território de distribuição [8].

CASO 05

M.F.L., 60 anos, feminino, pré-operatório de cirurgia cardíaca. O estudo doppler colorido mostrou acentuado afilamento na emergência da artéria carótida interna esquerda e acentuada elevação da velocidade de pico sistólico e diastólico, com "aliasing" (figs. 5a e 5b).

 DIAGNÓSTICO: ESTENOSE SEVERA DA ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA ESQUERDA
 A ultra-sonografia com doppler é um método comum, não-invasivo, rápido e relativamente barato freqüentemente utilizado para o estudo de doença carotídea em idosos [10]. Os pacientes com estenose crítica ou severa têm importante redução do lúmen do vaso, demostrado no estudo doppler colorido, assim como nas velocidades de pico sistólico e diastólico aferidas. Apresentamos esse caso de estenose carotídea severa a título de comparação com os demais casos.