Introdução:
Os aneurismas e pseudoaneurismas de artérias esplâncnicas são relativamente incomuns, consistindo, entretanto, em lesões vasculares de grande importância.

Suas causas incluem arterioesclerose, trauma , cirurgia, inflamação, infecção, necrose da camada média, doenças do colágeno, arterites e anomalias congênitas.
 
Embora a grande maioria apresente uma evolução assintomática, consistindo muitas vezes em achados diagnósticos incidentais, sua ruptura apresenta elevada mortalidade, com apresentações clínicas muitas vezes dramáticas.
 
O objetivo do nosso trabalho é relatar a experiência do Serviço de Radiologia de Emergência do HC-FMUSP no diagnóstico dos aneurismas e pseudo-aneurismas arteriais esplâncnicos.
 
 
Descrição dos casos
 
Seis pacientes portadores de aneurismas arteriais esplâncnicos, divididos em causas traumáticas e não relacionadas a traumatismo abdominal.
 
A-   Causa traumáticas
 
Caso 01: Masculino, 29 anos, trauma automobilístico (auto x auto) há 5 dias, com laceração esplênica rafiada através de laparotomia exploradora em outro serviço. Paciente evolui assintomático. Em reavaliação ultra-sonográfica pós-trauma observou-se imagens anecogênicas de permeio ao parênquima esplênico. Realizado a seguir tomografia computadorizada , confirmando o pseudoaneurisma. Após 20 dias, realizado novo Doppler, que mostrou trombose espontânea do pseudoaneurisma. Tal achado foi interpretado como decorrência da baixa intensidade do fluxo em seu interior.

 

 

Caso 02: Masculino, 44 anos, vítima de trauma automobilístico (auto X auto), há x dias. Realizado ultra-sonografia , seguido de tomografia computadorizada e arteriografia , que evidenciaram um pseudoaneurima de artéria esplênica

 

Arteriografia digital:Angiografia digital mostrando pseudoaneurisma intra-esplênico pós traumático

 

B-   Não traumaticas
 
Caso 04: Masculino, 35 anos, etilista, histórico de pancreatites de repetição. Há 5 dias, dor epigástrica de forte intensidade. Realizado inicialmente ultra-sonografia com Doppler colorido (Fig ), seguida por tomografia computadorizada , confirmando o diagnóstico de pseudoaneurisma de artéria esplênica.

 

 

Caso 05: Masculino, 44, etilista crônico, com queixa de dor abdominal e esteatorréia há cerca de 1 ano. Há 3 dias, relata aumento da dor abdominal. Solicitado tomografia computadorizada , que evidenciou um pseudoaneurisma de aréria gastroduodenal.

 

 

Caso 06: Feminino, 85 anos, colecistectomia aberta em outro serviço há cerca de 1 ano, evoluindo há 2 dias com enterorragia, melena e dor abdominal. Realizado USG (sem doppler) que evidenciou uma lesão nodular hipoecogênica com centro anecogênico junto ao hilo hepático. Realizado a seguir tomografia helicoidal do abdome que demonstrou o pseudoaneurima da artéria hepática direita, em comunicação com a árvore biliar. Observou-se ainda uma variação anatômica, que é a artéria hepática direita emergindo direto da aorta abdominal, que talvez tenha favorecido uma lesão inadvertida no procedimento cirúrgico.
Durante sua internação, a paciente apresentou enterorragia maciça, sendo submetida a laparotomia de emergência que confirmou estes achados. A paciente evoluiu a óbito no 1o pós-operatório, decorrente de complicações cardio-pulmonares.

 

 

Discussão
 
A formação de pseudoaneurismas arteriais no interior do parênquima esplênico é um fenômeno raro após trauma abdominal. A fisiopatologia proposta é a formação de um hematoma de expansão progressiva continuamente irrigado por artérias laceradas da polpa esplênica acometida.
Sua história natural ainda é motivo de controvérsia na literatura, consistindo, entretanto, em mecanismo conhecido de hemoperitôneo tardio pós-trauma na vigência de uma rotura, com taxas de mortalidade estimadas em cerca de 40%.
O desenvolvimento de fístulas artério-venosas é uma evolução possível dos aneurismas, quando da rotura para veias adjacentes. Ao contrário da maioria das fístulas artério-venosas sistêmicas, as fístulas esplâncnicas não cursam com sintomas de insuficiência cardíaca de alto débito, permanecendo em sua grande maioria assintomáticas por períodos de tempo variáveis. Podem cursar, entretanto, com hipertensão portal, diarréia e dor abdominal crônica, estas últimas secundárias à síndrome do roubo mesentérico.
O diagnóstico precoce e acurado faz-se, portanto, de fundamental importância ao manejo seguro desta entidade, sendo fundamental o emprego de métodos imaginológicos combinados (dúplex-doppler colorido, TC e arteriografia digital).
O tratamento clássico empregado é a ligadura ou excisão cirúrgica do aneurisma, com ou sem esplenectomia.
Atualmente, entretanto, um número significativo de casos tem sido tratado de forma extremamente bem sucedida através de técnicas endovasculares de embolização, o que tem tornado o método bastante promissor.
No caso 1 observamos uma evolução infreqüente de fístula arterio-venosa esplênica pós-traumática, com trombose espontânea, provavelmente por se tratar de fístula de baixo débito.
 
Pancreatite
A freqüência da formação de pseudo-aneuurismas arteriais em pacientes com pancreatite é estimada em 10%. A lesão das paredes vasculares pelas enzimas liberadas na pancreatite é o mecanismo fisiopatológico preconizado. Os vasos mais freqüentemente acometidos são a artéria esplênica, a artéria pancreaticoduodenal e artéria gastroduodenal, nesta ordem.
A angiografoia constitui o padrão-ouro no diagnóstico dos pseudoaneurismas, sendo geralmente empregada para casos selecionados (pancreatites complicadas por hemorragias, massas pulsáteis, pré-operatório de doença pancreática crônica).
Em virtude de suas facilidades, a ultrassonografia constitui método diagnóstico bastante empregado na avaliação das pancreatites. O achado de imagens anecóides demonstráveis nestes pacientes deve ser avaliado pelo Doppler a fim de se diferenciar coleções fluidas (pseudo-cistos e coleções) de lesões vasculares aneurismáticas.
Da mesma maneira os achados tomográficos de massas fortemente realçáveis deve aventar sempre a suspeita de pseudoaneurismas, exigindo um estudo arteriográfico subsequente.
 
Pós colecistectomia.
Hemobilia é uma causa incomum de sangramento gastro-intestinal. Sua origem é difícil de ser caracterizada devido ao sangramento intermitente. A endoscopia é diagnóstica em apenas cerca de 30% dos casos, e a tríade clínica clássica (sangramento digestivo, dor no hipocôndrio direito e icterícia) está presente em 40% dos casos. Atualmente a maioria dos casos estão associados a biópsias (e procedimentos intervencionistas de forma geral). Hemobilia pós colecistectomia era muito pouco comum antes do advento da laparoscopia, sendo observado um aumento de sua freqüência com a difusão deste método. O sangramento geralmente ocorre entre 6 a 120 dias após o procedimento cirúrgico.
A patogênese não está muito clara, mas postula-se que lesão térmica ou mecânica nas artérias cística ou hepática e no duto biliar comum são responsáveis pelo pseudoaneurisma.
 
Conclusão
 
Embora raros, os aneurismas e pseudoaneurismas arteriais esplâncnicos apresentam alta morbi-mortalidade. As manifestações hemorrágicas apresentam grande dificuldade diagnóstica dada a origem aparentemente obscura do sangramento, exigindo o emprego de métodos imaginológicos combinados.